Abdome Agudo Isquêmico


O Abdome Agudo Isquêmico é uma síndrome em que uma das principais características é a dor abdominal intensa, desproporcional às alterações do exame físico.

A apresentação da doença isquêmica intestinal irá depender da localização, comprometimento do órgão e acometimento vascular. Recebe a classificação de: isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica crônica e isquemia colônica. Tem como fatores de risco: idade avançada, cardiopatia, doença vascular, fibrilação arterial, doenças valvares e hipercoagulação (BRUNETTI e SCARPELINI, 2007). A ocorrência deste tipo de abdome agudo não é frequente, porém a mortalidade é alta. Tem seus diagnóstico e conduta realizados de forma tardia.

A fisiopatologia baseia-se em uma redução acentuada do fluxo sanguíneo mesentérico, que incapaz de suprir as demandas metabólicas do intestino, leva a graus variados de lesão isquêmica (SOUZA-MORAES e BAPTISTA- SILVA, 2007). A extensão e gravidade do episódio dependem da duração e da intensidade do fenômeno isquêmico e da presença de circulação colateral capaz de compensar a diminuição do fluxo na área comprometida.

6.1 – Classificação

Os principais tipos de Abdome Agudo Isquêmico são:

6.1.1 – Isquemia Mesentérica Aguda

Tem como fator desencadeador o tromboembolismo que leva a interrupção súbita do suprimento arterial, comprometendo tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou inferior (principalmente os ramos anteriores emergentes da aorta) ou ramos menores. Podendo levar a infarto, necrose e morte de extensas porções do aparelho digestivo (BRUNETTI e SCARPELINI, 2007).

A isquemia mesentérica representa uma das mais devastadoras condições abdominais em pacientes idosos. Ela pode atingir tanto o intestino delgado quanto o grosso. Pode ser segmentar ou difusa, parcial ou transmural.

Responde por cerca de 1% dos casos de abdome agudo, com índice de mortalidade que pode chegar a 90%. As diferentes manifestações clínicas e patologias associadas determinam um alto grau de complexidade e a mortalidade elevada depende da causa e da extensão da lesão isquêmica.

O infarto mesentérico ocorre por oclusão arterial ou venosa. As oclusões da artéria mesentérica superior (AMS) correspondem a 60-70% dos casos, e frequentemente é resultado de tromboembolismo. A trombose venosa representa 5-10% e as condições não oclusivas representam aproximadamente 20-30% dos casos.

Várias condições podem causar oclusão dos vasos mesentéricos como a fibrilação atrial, doença aterosclerótica, diabetes, amiloidose e vasculites. Em pacientes jovens, as microangiopatias trombóticas são as causas mais comuns. Em crianças, a displasia fibromuscular é a grande responsável pelos casos de infarto mesentérico.

As oclusões venosas podem ser primárias ou secundárias e proximais ou distais. Podem ser causadas por neoplasias, doenças inflamatórias e estados de hipercoagulabilidade (policitemia , anemia falciforme, carcinomatose, etc). A trombose distal, comum nos estados de hipercoagulabilidade, provoca infarto transmural, enquanto a trombose proximal, determina quadros mais amenos devido à circulação colateral.

Nos casos obstrutivos intestinais, pode ocorrer compressão e estrangulamento das veias, com ou sem subsequente trombose ou infarto

Além da dor intensa, vômitos, alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas frequentes. A ausculta abdominal varia muito e pode ser aumentada, nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução, ou diminuída, quando a extensão comprometida for muito extensa, não sendo assim de muito valor prático. O toque retal pode ajudar quando se detecta a presença de fezes com aspecto de “geleia de amoras”, indicativo de necrose da mucosa intestinal.

Uma vez que o médico da atenção básica atenda um caso suspeito de isquemia mesentérica, devido à gravidade do quadro, alta taxa de mortalidade e ausência de especificidade dos métodos diagnósticos mais acessíveis, não se deve perder tempo em confirmar o diagnóstico em nível de atenção básica. O paciente deve ser imediatamente encaminhado, para que possa ser operado o mais breve possível.

Nos quadros agudos há instalação de dor abdominal intensa, súbita, em região periumbilical, logo evoluindo para quadro de abdome agudo.

Exames Complementares

Tratamento

O tratamento, geralmente, é a ressecção do segmento comprometido. O índice de mortalidade por isquemia mesentérica antes da instalação de necrose é de 90%.

6.1.2 – Colite Isquêmica

A colite isquêmica, como exemplo de lesão parcial ou superficial, é o tipo de colite mais comum em pacientes acima de 50 anos e é autolimitada. Esta condição é resultante do baixo fluxo no mesentério, associada a diferentes fatores como hipotensão, desidratação, hipercoagulabidade e vasculite. O lado esquerdo do cólon, especialmente o ângulo esplênico é a região mais frequentemente afetada. Neste caso deve ser feito o diagnóstico diferencial com o megacólon tóxico da retocolite ulcerativa, que apesar da baixa incidência, tem alta mortalidade (25% a 30%).

A dor abdominal, associada à diarreia, sangramento intestinal e inflamação no angulo esplênico do cólon caracteriza a colite isquêmica.

Exames Complementares

Tratamento

O tratamento de colite isquêmica consiste em hidratação e antibioticoterapia. Menos de 20% de pacientes necessitarão de cirurgia.

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