Síndrome de Asperger e o Bullying


Universidade da Beira Interior Faculdade de Ciências da Saúde

 

Uma realidade escondida

José Pedro Machado Antunes

Mestrado Integrado em Medicina

Dissertação Orientada pela
Mestre Paula Cristina Correia

Covilhã, Junho 2008

Síndrome
de
Asperger
e
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Bullying
Uma
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Resumo

O Síndrome de Asperger foi inicialmente descrita por Hans Asperger em
1944. Actualmente é considerada uma perturbação pervasiva do
desenvolvimento. É caracterizada pela difícil interacção social e os interesses e
comportamentos restritos como se observa no autismo, mas o seu
desenvolvimento é marcado pela ausência de atraso clinicamente significativo na
linguagem, capacidade cognitiva, capacidades de auto-ajuda e curiosidade sobre

o meio ambiente.
Apesar de não haver um consenso universal quanto a sua prevalência,
estima-se que seja de 1 em cada 200 a 300 indivíduos. Existem estudos que
procuram a sua etiologia, conseguindo demonstrar certas relações genéticas e lesões, disfunções e variações cerebrais.

Existem vários critérios de diagnóstico para o Síndrome de Asperger,
apesar de ainda não se ter chegado a consenso acerca do “gold standard”.
Existem atitudes, intervenções e tratamento a realizar nestes doentes. No entanto não há cura para esta perturbação.

Devido as suas características de personalidade as crianças com Síndrome de Asperger são alvos perfeitos para serem vitimas de bullying. Há medidas a serem tomadas para reduzir a incidência destes trágicos acontecimentos com sérias repercussões.

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The Asperger Syndrome was first described by Hans Asperger in 1944.
Today it is considered a pervasive development disorder. It is characterized by the difficult social interaction and restricted interest and behaviour as one can observe
in autism, but its development is marked by the absence of clinically significant
delay in language, cognitive ability, capacity for self-help and curiosity about
environment.

Although there is no universal consensus on its prevalence, it is estimated
that there is 1 out of every 200 to 300 individuals. There are studies that seek its
etiology, and demonstrate certain genetic relationships and injuries, variations and
brain disorders.

There are several criteria for diagnosis of Asperger Syndrome, although a
consensus concerning the goal standard has not been achieved yet. There are
interventions and treatment to be implemented in these patients. However, there is
no cure for this disorder.

Because of their personality characteristics, children with Asperger
Syndrome are perfect bullying targets. There are measures to be taken to reduce
the incidence of these tragic events with serious repercussions.

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“Onde a força de vontade é grande,
as dificuldades não podem sê-lo”

Nicolau Maquiavel

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Agradecimentos

Apesar de ser uma página como tantas outras que apresento ao longo
desta dissertação tem certamente um valor simbólico muito maior. Não pela dificuldade tive em escrevê-la (apesar de ser sempre difícil encontrar as palavras
certas), mas pela sinceridade com que a escrevo…

Queria deixar expresso em primeiro lugar, o agradecimento à Mestre Paula
Correia, Pedopsiquiatra no Centro Hospitalar Cova da Beira por toda a atenção e disponibilidade que me demonstrou ao longo destes meses. Foi uma honra e um
prazer poder contar com a sua orientação.

Também agradeço a força, coragem e carinho que recebi por parte de toda
a minha família, em especial dos meus pais, Armando e Manuela, e do meu irmão
Filipe, que se mostraram sempre disponíveis e prontos em todos os momentos do
meu percurso académico.

Gostaria também de deixar presente o agradecimento ao Professor Doutor
Miguel Castelo Branco pelo seu empenho e contributo para a estruturação,
organização e apoio no Mestrado Integrado em Medicina.

Por fim, mas não menos importante, um sincero agradecimento a toda a
Universidade da Beira Interior, em especial a Faculdade de Ciências da Saúde,
enquanto instituição, que me apoiou e me deu o conhecimento e formação para
alcançar a concretização do meu Mestrado Integrado em Medicina.

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Índice

Introdução ………………………………………………………………………………………………………………………..1
Capítulo I – A Epidemiologia…………………………………………………………………………………………….6
Capítulo II – Definições e Quadro Clínico………………………………………………………………………….9
Critérios de Diagnóstico de Síndrome de Asperger…………………………………………………….19
Gillberg e Gillberg (1989)…………………………………………………………………………………………19
Szatmari, Bremner e Nagy (1989)……………………………………………………………………………20
ICD-10 (Organização Mundial de Saúde, 1993)………………………………………………………21
DSM-IV (American Psychiatric Association, APA1994)……………………………………………22
Capítulo III – Etiologia……………………………………………………………………………………………………..23
Genética: …………………………………………………………………………………………………………………….23
Lesões, Disfunções e Variações Cerebrais…………………………………………………………………24
Factores Psico-Sociais………………………………………………………………………………………………..26
Capítulo IV – Co-Morbilidades…………………………………………………………………………………………27
Capítulo V – Diagnóstico Diferencial ……………………………………………………………………………….29
Asperger e o Espectro do Autismo ……………………………………………………………………………..29
Asperger e ADHD. ………………………………………………………………………………………………………31
Capítulo VI – Escola e Dificuldades de Aprendizagem ……………………………………………………33
Capítulo VII – Bullying e o Síndrome de Asperger ………………………………………………………….34
Definições gerais e epidemiologia……………………………………………………………………………….34
Os Agressores – “Os Bullies”……………………………………………………………………………………….37
As Vítimas – “Os Alvos” ………………………………………………………………………………………………39
Síndrome de Asperger. “Os Alvos Perfeitos” ………………………………………………………………42
Consequências:…………………………………………………………………………………………………………..45
Clínica, Medidas e Intervenção. ………………………………………………………………………………….46
Capítulo VIII – Atitudes, Intervenções e Tratamento ……………………………………………………….51
Capítulo IX – O Meu Contributo para a Ciência – Um Olhar Crítico Sobre o Síndrome
Asperger…………………………………………………………………………………………………………………………58
Conclusão ………………………………………………………………………………………………………………………63
Bibliografia ……………………………………………………………………………………………………………………..65

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Índice de Tabelas

Tabela 1- Espectro do Autismo ………………………………………………………………………………………..9
Tabela 2- Temas de Interesses Especiais de Crianças com S.A. -…………………………………16
Tabela 3- Tipos de Bullying…………………………………………………………………………………………….35

~

Tabela 4- Características Gerais dos Bullies ………………………………………………………………….38
Tabela 5 – Características Gerais de um Alvo-……………………………………………………………….41
Tabela 6 – Características Gerais das Crianças com S.A.; Apresentação Social

Evitante/Passiva e Envolvente………………………………………………………………………………………..44
Tabela 7- Sinais e Sintomas Possíveis de Serem Observados em Alvos de Bullying…….47
Tabela 8 – Lista de exemplos das dificuldades, estratégias compensacionais, e

estratégias terapêuticas num caso específico com S.A-…………………………………………………57

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Índice de Ilustrações

Ilustração 1- Comparação das Vias do Desenvolvimento Normal, do Autismo e do
Síndrome de Asperger……………………………………………………………………………………………………31

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Introdução

As perturbações pervasivas do desenvolvimento (PPD) englobam um
conjunto de condições congênitas caracterizadas fundamentalmente por uma
marcada perturbação qualitativa da interação social, dificuldades de comunicação,
défices no jogo simbólico e uma gama variável de padrões desde
comportamentos repetitivos e estereotipados a interesses específicos. Inclui,
segundo DSM-IV-TR, perturbações que podem estar invariavelmente associadas
a atrasos mentais (p.e. Síndrome de Rett), associadas ou não a atrasos mentais
(autismo e PPD não específica) ou ainda associadas a um nível de inteligência
normal ou superior (Síndrome de Asperger). As PPD estão entre as mais comuns
das perturbações do desenvolvimento46. No entanto a sua apresentação clínica
tem uma grande variabilidade. Varia em termos do seu perfil sintomatológico, mas
todos eles apresentam em comum uma disrupção no processo de socialização.

O protótipo das PPD é o autismo47. Autismo significa literalmente que o
sujeito vive em função de si próprio80. Foi inicialmente descrito por Leo Kanner no
hospital Johns Hopkins em 194345. Ele descreveu 11 casos aos quais determinou
um distúrbio autista no contacto afectivo45. Em todos os casos ele relatou uma
incapacidade de relacionamento com as pessoas logo desde o início da vida47.
Ele também constatou que apresentavam alterações nas respostas ao ambiente
onde incluiu os maneirismos motores estereotipados, resistência a mudança ou
perseverança. Tal como aspectos invulgares de comunicação na criança como a
tendência para a ecolalia e a inversão pronominal46. Ao longo dos anos 50 e 60,
vários autores se debruçaram sobre a questão da natureza e da etiologia do

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autismo. A mais consensual na época era que seria causada pelos pais que eram
emocionalmente frios com os seus filhos – hipóteses “refrigerator mothers” 46.
Apesar de esta teoria ter sido abandonada pela maior parte do mundo, pode
ainda ser creditada em algumas partes da Europa e América latina. No inicio dos
anos 60 começou a ganhar força a teoria de que o autismo seria uma doença
cerebral, presente desde a infância e encontrada em todas as partes do mundo,
todas as etnias, raças e classes sócio-económicas.

Michael Rutter 1978, propôs uma definição para o autismo através de 4
critérios: 1) Défice na socialização e não relacionada apenas com o atraso na
função mental. 2) Problemas na comunicação e não relacionados com atraso da
função mental 3) Comportamentos incomuns tais como movimentos
estereotipados e maneirismos 4) Antes dos 30 meses de idade.

Mais tarde, em 1980, sob a influência de Rutter, no DSM-III, surgiu uma
nova classe de perturbações- PPD- na qual o autismo foi a primeira a ser
reconhecida e enquadrada. A aprovação e aceitação desta nova classe de
perturbações foram-se fixando na comunidade científica sendo também adoptada
na X revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
de Saúde (ICD-10).

O Autismo apresenta uma marcada perturbação da interacção social,
desvios na comunicação e comportamentos e interesses restritivos ou
estereotipados. Estas anomalias são encontradas antes dos 3 anos de idade46.
Apresenta-se como uma perturbação neurobiológica com um grande componente
genético47.

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Síndrome de Asperger (S.A.) é outra perturbação incluída nas PPD. É
caracterizada pela difícil interacção social e os interesses e comportamentos
restritos como se observa no autismo, mas o seu desenvolvimento é marcado
pela ausência de atraso clinicamente significativo na linguagem, capacidade
cognitiva, capacidades de auto-ajuda e curiosidade sobre o meio ambiente. Foi
em 1944, Hans Asperger, um pediatra Austríaco interessado em educação
especial, que descreveu crianças com dificuldades de integração social nos
grupo5. Na sua descrição sumária das características peculiares desta
perturbação à qual denominou de ”psicopatologia autista”, ele fazia referência a
sua funcionalidade intelectual distinta onde incluía problemas de atenção,
comportamento problemático nas situações sociais e a sua restrição de emoções
e instintos. Já em 1926, um Neurologista Russo, Ewa Ssucharewa, tinha descrito
numa publicação própria, um quadro clinico em tudo semelhante que denominou
de “perturbação de personalidade autista”. No entanto a sua publicação não
suscitou quaisquer interesses da comunidade cientifica até ao século XX, onde foi
revista e comparada pela Psiquiatra Escocesa Sula Wolff. Foi Lorna Wings, em
1981, que publicou 34 casos aos quais se referiu como tendo “Síndrome de
Asperger”. O interesse no seu trabalho começou a crescer globalmente. Foi em
1991, aquando da tradução para Inglês e publicação do texto original de
Asperger, que o tema se tornou debate internacional com relevada importância de
discussão na psiquiatria da criança e adolescente e também no público em geral.
Em 1994 já era considerado um diagnóstico especifico pelo DSM-IV.

Hans Asperger, licenciado em Medicina e especializado em Pediatria,
trabalhava em Viena, quando gradualmente foi absorvido pelo interesse em
estudar os desvios de comportamento e as perturbações de interação social. Nos

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anos 30 descreveu os primeiros casos, mas foi só em 1944 que os publicou em
alemão. No entanto, Leo Kanner, um psiquiatra Americano, publicou o seu
trabalho sobre 11 crianças (8 sexo masculino e 3 sexo feminino) caracterizadas
por uma extrema dificuldade na reciprocidade da interacção social e com a
peculiaridade de realizar com preservação rotinas repetitivas e inflexíveis. Numa
visão rectrospectiva, torna-se claro que estes ilustres médicos se referiam a
condições muito semelhantes. No entanto os casos descritos por Kanner
apresentavam usualmente uma inteligência baixa (contudo ocasionalmente com
algumas habilidades extraordinárias isoladas), que diferia com os casos
apresentados por Asperger onde no mínimo a vasta maioria possuía um nível de
inteligência normal ou até bastante elevado.32

Fazendo alguns levantamentos históricos, alguns autores referem haver
personalidades que se destacaram na história com o S.A.. Num artigo publicado
em 200341, James Ioan refere que de acordo com os critérios padronizados,
parece não haver dúvidas que Isaac Newton, Henry Cavendish e Albert Einstein
possuíam o Síndrome de Asperger. Também Wittgenstein, Kandinskij, Satie,
Bruckner e Bartok, segundo Christopher Gillberg (2003)32, eram outras
personalidades que possivelmente tinham perturbações do espectro do autismo.

Com o desenvolvimento nos campos na investigação nestas áreas e nas
circundantes, foi possível compreender melhor todo o quadro do S.A.. Assim
sendo foi possível conseguir identificar, diagnosticar e compreender a perturbação
que apenas se tornou reconhecida nas ultimas décadas.

Esta tese de mestrado foi realizada no âmbito do mestrado integrado em
medicina, e foi escolhido este tema porque considero a pedopsiquiatria uma

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especialidade médica com um enorme potencial de desenvolvimento e
aprofundamento. Para além de me sentir seduzido para exercê-la enquanto
profissional na área médica considero muito útil a exposição pública de temas
nesta área, nomeadamente o Síndrome de Asperger que entendo como um tema
extremamente entusiasmante pela sua particularidade nomeadamente no que se
refere as suas habilidades especiais. Não menos importante faço referência ao
bullying enquanto problemática actual e pouco divulgada e focada quando
associada ao Síndrome de Asperger. Salvaguardo ainda o destaque que tem sido
dado nas últimas décadas por uma investigação e abordagem mais profunda.

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Capítulo I – A Epidemiologia

A prevalência das PPD, incluindo o S.A. teve uma evolução desde os
primeiros estudos até a actualidade. O primeiro estudo epidemiológico
relativamente ao autismo foi conduzido por Victor Lotter em 1966 onde concluiu
uma prevalência próxima dos 4.5 por 10,000 crianças situadas entre os 8 e os 10
anos de idade na população de Middlesex, no noroeste de Londres. De seguida,
muitos outros estudos foram realizados em torno de todo mundo apresentando
resultados com bastante variabilidade. No entanto não é encontrada muita
informação relativamente aos métodos de inclusão diagnóstica. 32

Como não é consensual os critérios “gold standard” para o diagnóstico de
Síndrome de Asperger, a prevalência real torna-se um pouco desconhecida.

O primeiro estudo populacional da ocorrência de Síndrome de Asperger foi
realizado em Göteborg, Suécia no início dos anos 80. Perto de 5,000 crianças que
nasceram em 1971 foram rastreadas e seguidas por estudos neuropsiquiátricos
intensos. Uma taxa mínima de 20 por 10000 crianças foram diagnosticadas com
Síndrome de Asperger com a descrição de Gillberg C.,1991. O ratio desta
perturbação seria similar se os critérios de ICD-10 tivessem sido usados e não se
tivesse tido em conta o desenvolvimento normal nos primeiros 3 anos de vida. 32

Também nos inícios dos anos 80, um estudo realizado na Islândia
corroborou os achados do estudo sueco revelando uma prevalência de 35 por
10,000. 32

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Em 1992, outro estudo em Göteborg o ratio de “típico” S.A. (critério de
Gillberg e Gillberg) na idade escolar (7-16 anos) foi estimado em 36 por 10,000
crianças. 32

Um estudo realizado na Suécia, publicado em 199321, utilizou questionários
distribuídos aos Educadores, destinado a diagnosticar eventuais casos de S.A..
Posteriormente as crianças rastreadas foram então submetidas a critérios padrão
de diagnóstico e revelaram uma taxa de prevalência de aproximadamente
1:300.53

Em 1999, Kadesjö, Gillberg e Hagberg, fizeram um estudo de pequena
escala na Suécia com crianças em torno dos 11 anos de idade, aproximando-se
de uma taxa de prevalência de 48 por 10,000. 32

Em 2003, Fombonne et al, fizeram um estudo comparativo de vários
estudos de prevalência de S.A. realizados, e ponderou uma taxa de prevalência a
variar entre 2 a 4 por cada 10,000. 37

Já em 2007, Matiila et al, apresentaram um estudo que tinha como objetivo
avaliar o processo de diagnóstico e de taxas de prevalência de Síndrome de
Asperger (S.A.) de acordo com diversos critérios. Os resultados foram que, as
taxas de prevalência seriam de 2,5 por 1000 de acordo com a DSM-IV, de 2,9 por
1000 segundo a CID-10, de 2,7 por 1000 segundo os apresentados por Gillberg e
Gillberg e de 1,6 para os critérios de Szatmari et al. 54

Não há dúvidas quanto à questão da prevalência por sexo. Todos os
estudos demonstram o mesmo resultado, sendo mais prevalente no sexo
masculino. A Klin, A, apresenta um ratio numa publicação em 2006 de 9:1. No
entanto, no estudo referido anteriormente21, eram rastreados numa razão de 10:1,

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mas com diagnóstico a taxa não ultrapassava o ratio de 4:1. Segundo Gillberg, a
maioria dos estudos sugere uma proporção na ordem dos 3-6 do sexo masculino
por cada caso do sexo feminino com S.A.

Com a evolução do conhecimento por parte dos médicos assistentes,
professores e pais, futuros estudos com base em critérios independentes e
universalmente aceites poderão revelar taxas de prevalência mais próximas da
realidade.

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Capítulo II – Definições e Quadro Clínico

Segundo Christopher Gillberg, na definição de perturbação do espectro do
autismo (sinónimo tangencial ao conceito de PPD), encontramos inúmeras
perturbações com compromissos funcionais major em pelo menos duas das
seguintes áreas: 1- interacção social recíproca; 2- comunicação verbal e não
verbal recíproca; 3- imaginação e comportamento. Quando apresentam défices
nestas 3 áreas é usualmente denominado de tríade de Lorna Wing pelo facto de
que a combinação destes 3 sintomas era o que havia em comum nos indivíduos
tendo o diagnóstico de autismo infância (Wing 1981).

Na literatura encontramos frequentemente o termo “perturbação do
espectro do autismo” onde fazem referência a um quadro clínico de “autismo-like”
sem que apresentem os critérios de classificação do autismo.

Tabela 1- Espectro do Autismo

Espectro do Autismo – Sinónimos
Autismo
Síndrome de Kanner
Perturbação Autista
Autismo da Infância
Autismo Infantil
Síndrome
de
Asperger
Perturbação de Asperger
Psicopatia Autista (Autismo Altamente Funcionante?)
Perturbações
Desintegrativas
da
Infância
Dementia Infantilis
Síndrome de Heller
Outras
Condições
“Autistic-Like”
Autismo Atípico
PPD – não específico
A
Menor
Variante
do
Autismo
Fenótipo lato do autismo

Adaptada de Gillberg 200232, página13

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Como anteriormente referi o S.A. é considerado um “síndrome do
desenvolvimento”, isto é, que afecta o desenvolvimento da pessoa. Há diversas
teorias para o seu aparecimento que serão discutidas posteriormente. Há que
ressalvar que a perturbação no desenvolvimento apresentada não envolve
apenas um sinal/sintoma singular, mas sim um conjunto que afecta toda a
globalidade.

O diagnóstico de S.A. normalmente só é realizado na idade escolar, e os
primeiros sinais de alerta raramente são constatados antes dos 4 anos de idade.
No entanto, fazendo uma análise rectrospectiva, é possível verificar que os sinais
já estavam presentes no segundo ano de vida. 32

Há alguns casos de crianças que apresentam inicialmente uma
hiperactividade, défices no controlo de impulsos e défice atenção e casos que se
apresentam com distúrbios acentuados no sono. No entanto pode-se apresentar
inicialmente no sentido oposto. A maioria dos sintomas “autistas” aparece cedo
nas crianças com evitamento do contacto visual, pobre atenção e estados
confusionais, sem diálogo tónico e um marcado atraso nos domínios sociais e
comunicativos.32

É importante ressalvar a ideia de que nem os pais nem o médico
conseguem identificar sinais de alerta suficiente que os conduzam para o
diagnóstico de S.A. No entanto alguns sinais clássicos do autismo estão
presentes desde muito cedo, mas não é possível predizer neste estadio de
desenvolvimento se será ou não uma ilustração futura de um autismo leve, médio,
severo ou altamente funcionante ou sequer compatível com um futuro quadro de
autismo. Marca-se então um ponto importante, isto é, existem sinais inespecíficos

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que nos podem alertar que o desenvolvimento não está normal. Estes podem ser
sinais de problemas de desenvolvimento neurológico ou neuropsiquiátrico ou
ainda apenas sinais transitórios sem repercussões futuras32. Apesar de tudo as
crianças com Síndrome de Asperger apresentam muito cedo sinais clássicos, mas
não levantam suspeita de um problema sério por parte dos pais e outras pessoas
próximas.

Quando nos referimos a sinais inespecíficos, em especial aqueles que se
desenvolvem desde muito cedo, saliento as alterações do sono, os défices de
atenção (particularmente a auditiva), hiper ou hipo actividade, pouco diálogo
tónico (o exemplo clássico de a mãe abraçar a criança e ela não retribuir com o
gesto) visão fixa e a obsessão pelo detalhe. Não há consenso sobre a
consideração do início da marcha como um sinal inespecífico, mas há evidências
de que há um pequeno grupo que inicia a marcha antes do esperado32. Algumas
crianças demonstram sinais de bem-estar quando são deixadas sozinhas e não
são cativadas pela atenção. Ainda há outras crianças que no primeiro ano de vida
se revelam muito perturbadas, gritam muito, tem dificuldade em se manter
calmas, e balançam entre os extremos de comportamentos de hiperactividade e
raramente apatia. Por também apresentarem alterações no sono, a ADHD
(perturbação de hiperactividade e défice de atenção) deve ser considerada. Este
quadro clínico pode também ser síndrome de Gilles de La Tourette. 32

No entanto, segundo a experiência de Christopher Gillberg32, as crianças
com S.A. frequentemente apresentam desde cedo os clássicos sintomas do
autismo. São estas as reacções invulgares a estímulos sensoriais (som, odor e
em particular ao toque), anormalidades nos comportamentos visuais (fixação,
menos atenta, com um olhar vago e perdido que não segue o olhar das outras

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pessoas) um olhar “velho e sensato”. O gesto de apontar aparece normalmente
mais tarde do que nas crianças com o desenvolvimento normal e particularmente
pegam no braço do adulto para indicar o que precisam, como se o adulto fosse
um objecto. O isolamento social não é comum antes do 3 ano de vida.

Passo agora a citar as problemáticas no desenvolvimento das crianças. Em
termos da linguagem, há discrepância entre os vários critérios de classificação.
Enquanto o DSM e ICD-10 referem não haver atrasos clinicamente significativos
(até aos 3 anos), o que é visto num estudo realizado por Kristiina Kopra48 em 89%
dos casos, Gillberg e Szatmari referem haver peculiaridades (no volume,
entoação, inflexão, velocidade…) no discurso, demonstrado no estudo de Kopra
em 83% e 97% respectivamente. Também é de relevar que está presente a
ecolalia em alguns casos e mais raramente verborréia. Também a imitação de
frases e até em línguas estrangeiras podem muitas vezes mascarar o “atraso” no
desenvolvimento da linguagem. As crianças podem fazer comentários
espontâneos sobre coisas que vêem ou ouvem, mas falham na resposta a
perguntas ou outras abordagens32. Hiperlexia pode às vezes corroborar os testes
em alguns casos.

A maneira como exploram o meio físico que os rodeia, é
extraordinariamente particular e inteligente em alguns casos. Em consenso é que
há uma curiosidade sobre o ambiente circundante. No entanto os períodos, os
modos e as formas com que esta curiosidade diferenciada é realizada levantam
polémica entre as várias classificações.

Em termos sensório-motor, podemo-nos aperceber de movimentos
estereotipados e repetitivos. Como é um sinal consistente e igual que se repete

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semana pós semana, chama facilmente a atenção daqueles que convivem
diariamente com as crianças. Isto dá-nos uma pista que estes comportamentos
repetitivos são intrínsecos, sem controlo voluntário e só pode ser modificado
(diminuído) até um ponto. Contudo é importante a caracterização da natureza e a
extensão das alterações motoras para o diagnóstico diferencial e a detecção
precoce do espectro do autismo. Segundo Rinehart et al 2002,69 há vários
estudos, usando testes padronizados sobre a função motora que compararam
crianças com autismo altamente funcionante e S.A. Contudo era inicialmente
pensado que as crianças com S.A. teriam uma perturbação na função motora
mais significativa que as crianças com autismo e que era manifestado por
“desajeitado motor” 31;33. Estudos mais recentes indicaram que existiam problemas
na função motora similares em ambos os grupos29;55. No DSM-IV-TR (APA,2000)
é citado “desajeitado motor” como uma característica do S.A. enquanto na
perturbação autista é referido “anormalidades da postura”. “Desajeitado motor” é
referido no ICD-1082 como um sintoma comumente encontrado no S.A., contudo,
não é mencionado “desajeitado motor” no ICD-10 quanto à descrição clínica do
autismo69;82.

A interacção com os pares é sem duvida uma problemática importante nas
crianças com S.A.. Os pais tendem muitas vezes a tentar não ver que os filhos
apresentam um atraso no desenvolvimento, num período importante para a vida e
desenvolvimento da criança. Normalmente demonstram pouco ou nenhum
interesse nas outras crianças desde que não possuam determinados objectos que
elas procuram. É vulgar concentrarem-se no seu mundo com os seus objectos
não sentido a necessidade nem a vontade de interagir com o intuito de formar um
grupo. Criticam negativamente os jogos/brincadeiras realizadas pelas outras

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crianças. Demonstram atitudes insensíveis, tirando-lhes muitas vezes os objectos
que possuem ou até tratá-los de forma agressiva, empurrando-os. Algumas
crianças com S.A. são fixadas em matérias “sociais” como num ídolo, certa
pessoa ou até num animal. Demonstram ainda uma preferência acentuada pelas
rotinas inflexíveis com dificuldade exagerada na mudança.32

A contínua fixação pela parte e não pelo todo é muitas vezes revelada, não
só nos objectos como também nas próprias pessoas. São capazes de cheirar ou
até provar uma parte e desencadear irritação ou medo. Ainda antes da idade
escolar, as crianças com S.A. podem desenvolver talentos extraordinários ou
também denominados como habilidades especiais em algumas áreas como a
geografia, computadores, matemática ou resultados desportivos. 32

No entanto, pela complexidade e variabilidade da apresentação do S.A.
nas idades pré escolares, o diagnóstico torna-se bastante difícil de realizar. O
quadro inicialmente pode ser muito similar ao autismo clássico, mas devemos
sempre levantar a suspeita quando nos é apresentada uma criança com esses
sintomas, com um coeficiente de inteligência (QI) normal e uma linguagem menos
afectada. Falo em seguida de características mais próprias da idade escolar,
altura da vida em que há uma maior necessidade de interacção social, um maior
desenvolvimento a linguagem abstracta entre outras.

Na idade escolar normalmente as crianças com S.A. são bem sucedidas,
nomeadamente a leitura (pela sua comum capacidade de memorização) e a
habilidade de cálculo pode ser igualmente forte. No entanto, é comum serem
relativamente fracos em trabalhos de desenho. 32.

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Existe uma marcada redução na capacidade de reciprocidade social,
sintoma este que é percebido como um “egocentrismo extremo”. A verdade é que
as crianças com S.A. não têm a capacidade de entender e perceber as regras
sociais e ter a capacidade de sentido crítico e de julgamento nas diversas
situações, chegando mesmo a desconhecer o senso comum. No entanto, uma
vez aprendidas quaisquer regras, eles cumprem-nas de forma inflexível. O seu
egocentrismo torna-se então num grande bloqueio a fazer amigos, apesar de eles
não se mostrarem importados. Chegam a dar mais importância a ler um livro que
a interagir com os pares. Muitos vão-se tornando aos poucos cada vez mais
diferentes e estranhos. Muitas crianças, contrariamente ao que se apresenta no
autismo clássico, apresentam, pelo menos alguma vez e em especial na idade
escolar, desejo de viver em sociedade e de ter amigos. O contraste emocional
entre o desejo e a concretização das amizades leva-nos muitas vezes a cair no
sentimento de frustração e a sentirem-se desapontadas com as suas dificuldades
sociais. Segundo Stephen Bauer, o seu problema não é exactamente a falta de
interacção, mas a falta de afectividade nas interacções. Gillberg descreveu isso
como um “transtorno de empatia”, a inabilidade de efectivamente “ler” as
necessidades e perspectivas dos outros e responder apropriadamente.
Normalmente apresentam um grau de desempenho baixo em fazer e manter
amizade, apesar de poderem mostrar interesse por uma ou um grupo restrito de
crianças as suas ligações serão superficiais. São conhecidos casos de crianças,
apresentados por Stephen Bauer, que se demonstram atenciosas e bem
comportadas, quando interagem, principalmente com adultos.32

Muitas crianças revelam uma conduta de interesses estreitos e muito
direccionados. Aqui é importante distinguir se se trata de um simples hobbie ou

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então de um interesse obsessivo por um determinado assunto. São exemplos o
facto de saber “top charts” de diversas matérias (mais comum no sexo
masculino). Algumas raparigas (e uns poucos rapazes) revelam ter poucos ou
nenhuns interesses. Ainda há casos que se assemelham aos descritos por
Elisabeth Newson (Newson and Newson, 1983) que se caracterizam pelo
negativismo e a tendência a dizer “Não”.32

Podemos observar na tabela seguinte, alguns dos temas de interesse
especial das crianças com Síndrome de Asperger, descritas por Christopher
Gillberg.

Tabela 2- Temas de Interesses Especiais de Crianças com S.A. –

Alguns Temas de Interesses Especiais
Eventos Históricos Cantores de Opera Micologia
Capitais do Mundo Olaria chinesa Áustria na 2º Guerra
Mundial
Meteorologia Revolução Francesa Horários
Dinossauros Matemática Indicativos telefônicos
Arqueologia Números Primos Sistema Gastrointestinal
Cinema e Actores
Guerra do deserto de
Rommel Computadores
Sapos
Índios da America do
Norte “Fish and Chips”
Cromwell Sainsbury Bonecas
Rowan Atkinson Björn Borg

Adaptada do texto de Gillberg 32, pág. 32-33

As crianças com S.A. podem descrever tudo até ao ínfimo detalhe. Podem
manter-se num monólogo por bastante tempo sem alterar a temática do assunto.
Os seus interesses especiais são normalmente isolados, isto é, não são

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inspirados noutras áreas vizinhas32. Não é comum existir mais do que duas áreas
de interesse em simultâneo, sendo mesmo o mais frequente, existir apenas uma.

O fascínio por movimentos, e em especial os repetitivos, é uma
característica importante do S.A., como é o exemplo da máquina de lavar a roupa,
das ventoinhas, dos pêndulos, das hélices dos aviões dos gira-discos, do ondular
dos lençóis ou de sacos de plástico no estendal, dos insectos voadores, da
ondulação da água. Números e a sua ordenação, incluindo os horários, mapas,
tabuáda, fórmulas químicas, contagens, datas também são incluídas nestes
interesses especiais e bizarros. Não obstante, frequentemente encontramos o
fascínio por luzes ou objectos luminosos, bem como por desenhos e símbolos.

Correlaciona-se directamente com os interesses especiais as rotinas e os
rituais. No entanto, muitas vezes eles impõem outros tipos rituais e rotinas, tal
como ao vestir-se, na refeição, ao ver televisão, ao serem transportadas ou com a
sua higiene pessoal32. Às vezes estas rotinas tornam-se de tal forma marcadas,
incluindo rituais na pré-realização de determinadas actividades, e ainda
comportamentos característicos como o alinhamento de objectos
milimetricamente, que se torna difícil de separar de diagnósticos como a
perturbação obsessivo-compulsivo, ou da personalidade obsessivo-compulsiva
que exigem um tratamento especifico.

Num estudo recente42, publicado em 2008, concluíram que os pacientes
com S.A. tinham menos capacidade de reconhecer as expressões faciais de
emoções num pequeno espaço de tempo do que o grupo de controlo. No entanto
os resultados sugeriam que o reconhecimento das emoções faciais básicas e da
informação facial dinâmica estava intacto, mas havia uma limitação na
capacidade processamento visual das características globais. A sua própria

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mímica facial é extremamente pobre, com os gestos estereotipados e com olhar
fixo e alheado. Acontecem também situações, em que passam de expressões
completamente apáticas, para grandes sorriso e expressão de enorme apatia.

Contraditoriamente, as crianças com S.A. que aparentam grandes défices,
possuem “força” e habilidades impressionantes. Apresentam um QI normal ou
superior á media da população em geral. No entanto o elevado QI não pode ser
maximizado pelos défices de desenvolvimento cerebral que possuem.

Indo de encontro ao publicado por Attwood em 1998, para realizar o
diagnóstico de S.A., devem ser ponderadas duas situações: numa primeira
envolvendo um questionário-escala oriundo da Austrália28, por pais e educadores
para tentar identificar comportamentos sugestivos de S.A. durante os primeiros
anos escolares, onde são visados aspectos/capacidades sociais e emocionais, de
comunicação, de concentração e cognitivas. Numa segunda fase, um ajuizamento
efectuado por médicos e/ou psicólogos, com base em determinados critérios,
onde são testados vários aspectos entre os quais o comportamento social,
interesses, linguagem, funções motoras e sensoriais e a cognição. Posteriormente
será realizada uma translação de aproximação aos critérios de tabelas existentes
onde relevo a apresentada por DSM-IV, ICD-10, Gillberg e Gillberg e ainda por
Szatmari, Bremner e Nagy.

Actualmente existem diversos critérios para o diagnóstico de Síndrome de
Asperger, no entanto não há consenso qual é o “gold standard”. Num estudo
realizado por Kopra et al, 200848, foram comparados as diversas tabelas de
critérios diagnostico.

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Critérios de Diagnóstico de Síndrome de Asperger.

Gillberg e Gillberg (1989)

1- Perturbação grave da interacção social recíproca, manifestada por,
pelo menos, dois dos seguintes:

a-Incapacidade de interagir com os pares
b- Ausência de desejo de interagir com os pares
c-Ausência de apreciação de pistas sociais
d- Comportamento social e emocional inadequado

2- Limitação de interesses, manifestado por, pelo menos, um dos
seguintes critérios:

a-Exclusão de outras actividades
b- Aderência repetitiva
c-Adopção rígida de comportamentos rotineiros

3- Imposição de esquemas e interesses repetitivos, manifestados por,
pelo menos um dos seguintes critérios:

a-Imposição sobre o próprio
b- Imposição sobre os outros

4- Alterações no discurso e da linguagem, manifestado por, pelo menos
três dos seguintes critérios:

a-Atraso no desenvolvimento da linguagem
b- Linguagem expressiva superficialmente perfeita
c-Linguagem pedante, formal
d- Alterações da prosódia/características vocais particulares
e-Alteração da interpretação, incluindo interpretações erradas de

significados literais ou implícitos.

5- Perturbações na comunicação não verbal, manifestada por, pelo
menos, um dos seguintes critérios:

a-Uso limitado do gesto
b- Linguagem corporal desajeitada
c- Expressão facial limitada ou inadequada
d- Olhar fixo, peculiar

6- Perturbação motora, manifestada no exame neurosedenvolvimental.

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Szatmari, Bremner e Nagy (1989)

1. Solidão, manifestada por, pelo menos, dois dos seguintes:
a) sem amigos próximos;
b) evita os outros;
c) sem interesse em fazer amigos;
d) solitário.
2. Perturbação da interacção social, manifestada por, pelo menos, um dos
seguintes:
a) aproxima-se dos outros apenas para satisfazer as próprias
necessidades;
b) aproximação social inadequada;
c) resposta unilateral aos pares;
d) dificuldade na percepção dos sentimentos dos outros;
e) destacamento em relação aos sentimentos dos outros.
3. Perturbação da comunicação não verbal, manifestada por, pelo menos,
um dos seguintes:
a) expressão facial limitada;
b) impossibilidade de observar emoção na expressão facial;
c) incapacidade de transmitir mensagens com os olhos;
d) não olha para os outros;
e) não utiliza as mãos para se expressar;
f) movimentos largos e desajeitados;
g) aproxima-se demasiado dos outros.
4. Perturbação do discurso, manifestada por, pelo menos, um dos
seguintes:
a) alterações da inflexão;
b) fala muito;
c) fala pouco;
d) falta de coesão relativamente à conversação;
e) uso idiossincrático de palavras;
f) padrões de discurso repetitivos.
5. Não cumpre os critérios da classificação DSM-III-R para perturbação
autísta.
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ICD-10 (Organização Mundial de Saúde, 1993)

1. Ausência de atraso clinicamente significativo na linguagem expressiva
ou receptiva ou no desenvolvimento cognitivo.
2. Alterações qualitativas na interacção social recíproca, manifestadas
em, pelo menos, duas das seguintes áreas:
a) uso inadequado do contacto ocular, da expressão facial, da postura
corporal e do gesto, para regular a interacção social;
b) incapacidade para desenvolver (de forma apropriada para a idade e
apesar de múltiplas oportunidades) relações com membros da mesma faixa
etária, que envolvam a partilha mútua de interesses, actividades e
emoções;
c) ausência de reciprocidade social ou emocional, demonstrada por uma
diminuição ou alteração da resposta às reacções das outras pessoas, por
uma ausência de modulação do comportamento de acordo com o contexto
social, ou por uma fraca integração dos comportamentos sociais,
emocionais e comunicativos.
d) ausência da procura espontânea de partilhar o divertimento, os
interesses ou os acontecimentos com outras pessoas.
3. O indivíduo apresenta um interesse circunscrito anormalmente intenso,
ou padrões de comportamento restritivos, repetitivos e estereotipados,
manifestadas em, pelo menos, uma das seguintes áreas:
a) preocupação com padrões de interesse, estereotipados e restritivos,
que é anómala no conteúdo ou foco; ou, um ou mais interesses que são
anómalos pela sua intensidade e natureza circunscrita, mas não pelo seu
conteúdo ou foco.
b) aderência, aparentemente compulsiva, a rotinas ou rituais específicos,
não funcionais.
c) maneirismos motores, repetitivos e estereotipados, envolvendo
movimentos de torcer ou bater as mãos/dedos, ou movimentos complexos
da totalidade do corpo.
d) preocupação com partes de objectos ou com elementos não
funcionais de brinquedos (tais como a cor, a sensação táctil da sua
superfície ou o ruído que geram).
4. Esta perturbação não pode atribuir-se a perturbações psiquiátricas, tais
como: esquizofrenia simples, perturbação esquizotípica, perturbação
obsessivo compulsiva, personalidade anancástica e perturbações reactivas
da infância.
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DSM-IV (American Psychiatric Association, APA1994)

1. Perturbação qualitativa da interacção social manifestada por, pelo
menos, dois dos seguintes:
a) perturbação marcada do uso de múltiplos comportamentos não
verbais (tais como contacto ocular, expressão facial, posturas corporais e
gestos) por forma a regular a interacção social.
b) incapacidade para desenvolver relações com os seus pares,
adequadas ao nível de desenvolvimento.
c) ausência da procura espontânea de partilhar o divertimento, os
interesses ou as aquisições, com outras pessoas.
d) ausência de reciprocidade emocional ou social.
2. Padrões de comportamento, interesses e actividades, estereotipados,
repetitivos e restritos, manifestados por pelo menos um dos seguintes:
a) preocupação persistente com um ou mais padrões de interesse,
repetitivos e estereotipados, que é anómala na sua intensidade ou foco;
b) aderência, aparentemente inflexível, a rituais ou rotinas específicas,
não funcionais;
c) maneirismos motores repetitivos e estereotipados (p.e. torcer ou bater
as mãos ou os dedos, ou movimentos corporais complexos);
d) preocupação persistente com peças ou objectos.
3. A perturbação condiciona alteração clinicamente significativa nas áreas
de funcionamento social, ocupacional e outras.
4. Não está presente atraso clinicamente significativo da linguagem (p.e.,
aos dois anos são utilizadas palavras simples e aos três anos são utilizadas
frases comunicativas).
5. Não está presente atraso clinicamente significativo do desenvolvimento
cognitivo, da capacidade de autonomia, ou ainda do comportamento
adaptativo.
6. Não se preencherem os critérios de outras perturbações pervasivas do
desenvolvimento ou esquizofrenia.
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Capítulo III – Etiologia

A etiologia do Síndrome de Asperger ainda não está claramente
estabelecida. É importante referir alguns aspectos/objectos de estudo nos últimos
anos, deixando em aberto perspectivas futuras na investigação nesta área:

Genética:

Aproximadamente metade das crianças com S.A. têm um ou mais
familiares com alterações compatíveis com Síndrome de Asperger53. Como
sabemos o S.A. é incluído dentro das patologias do espectro de autismo e
relativamente ao autismo, por si só, há inúmeros estudos que relacionam a
patologia com achados genéticos encontrados.

É possível que uma pequena porção de casos esteja envolvida com genes
autossómicos recessivos, e ainda, outros casos, podem estar envolvidos com
hereditariedade autossómica dominante. Raros casos por um específico
cromossoma. Contudo, a vasta maioria de transmissão familiar de Síndrome de
Asperger está provavelmente relacionada com hereditariedade poligénica.32

Rehnström K et al, 200667, fizeram um estudo onde concluíram que,
possivelmente há validade correlacional entre 3p21-24 e o Síndrome de Asperger.

Sasaki, T. 2007 74 referencia que há vários estudos que sugerem regiões
cromossómicas, incluindo 2q, 7q e 15q que se associam ao autismo e a
perturbações do espectro do autismo. Releva ainda que a região 7q, apesar de

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ser muito promissora para futuros estudos para o autismo, não evidencia relação
com a etiologia do S.A..

Lesões, Disfunções e Variações Cerebrais.

Vários estudos demonstram haver uma correlação entre as lesões
cerebrais, sejam elas localizadas ou generalizadas, e o Síndrome de Asperger e
os outras perturbações do espectro do autismo.

Na lesão cerebral podem estar envolvidos múltiplos factores,
designadamente intercorrências infecciosas durante a gravidez, alterações
registadas nos últimos estádios do trabalho de parto e situações como
hipotiroidismo congênito, infecções cerebrais neonatais, esclerose tuberosa e
neurofibromatose entre outras.30

Segundo Gillberg32, os principais factores de risco implícitos na literatura
sobre S.A. são os partos com desvio da normalidade, como os auxiliados com
fórceps, pré e pós termo, baixo peso à nascença, rotura precoce das membranas
e/ou toxémia materna. Podem também estar subjacentes aos sintomas do S.A.
outros problemas médicos que causem lesões cerebrais, sejam o síndrome de
Marfan, síndrome de XYY ou CATCH-22, entre outras.

Existem investigadores que acreditam que a genética e as lesões cerebrais
actuem em conjunto: os genes serão a pré-condição que será manifestada com a
existência de lesão cerebral. Resultados de um considerável numero de estudos
neurofisiológicos e neuropsicológicos, indicam que a lesão básica no Síndrome de

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Asperger pode ser atribuída a uma função anormal ou aberrante dos lobos
frontais (ou áreas vizinhas dos lobos frontal e temporais). 32

Segundo um estudo realizado por Happé et al 199635, foi identificado uma
área no lobo frontal esquerdo (área 8/9 de Brodmann) que não funcionava
normalmente no S.A. . Em 1999, Ringer et al 70, num estudo usando PET e RM,
verificou existir um metabolismo reduzido numa porção do giro cingulado do
sistema límbico (área 24 de Brodmann) nos indivíduos com S.A e Autismo
altamente funcionante comparado com o grupo controlo de indivíduos saudáveis.

Num outro estudo realizado em 2000 usando RM funcional16, sugeriu que
os indivíduos com S.A. não activavam as mesmas áreas cerebrais que o grupo de
controlo quando analisavam emoções faciais e que eles usavam estratégias não
faciais quando estudavam as expressões faciais humanas.

Em 1999, Taylor et al79, com uma análise cuidadosa de crianças
seleccionadas para cirurgia para a epilepsia, encontraram achados de que os
sintomas do S.A. poderiam resultar de lesões do lobo frontal direito. Acredita-se
que as dificuldades de aprendizagem não verbal são causadas por disfunção ou
lesão nos circuitos neuronais no hemisfério cerebral direito. 32

Uma publicação de Março de 200777 revelou um estudo realizado a
indivíduos com perturbações do espectro do autismo (incluído S.A.), utilizando
SPECT, PET e RMN. Os resultados apresentados demonstraram existir através
da RMN, anomalias estruturais e funcionais no cerebelo, nos lobos frontais, nos
lobos temporais e no sistema límbico. Através das técnicas de SPECT e PET, os
estudos sugeriram anomalias no sistema serotoninérgico e um decréscimo na
irrigação sanguínea nos lobos frontais e temporais.

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Torna-se promissor que com o desenvolvimento das técnicas,
metodologias e equipamentos, haja um enorme progresso na investigação nesta
área nos próximos anos.

Factores Psico-Sociais

Não há evidências que o Síndrome de Asperger possa ser causado por
factores psicológicos ou sociais32. No entanto temos que ressalvar a importância
que os mesmos têm para entender e saber como interagir e ainda o
desenvolvimento e progresso das doenças.

Torna-se evidente que um diagnóstico precoce, a atitude educacional, a
informação, o suporte psicológico tornam-se determinantes no desenrolar da
doença.

Tendo em conta a grande variabilidade da apresentação desta
perturbação, temos que medir o peso destes factores nas co-morbilidades
associadas e na formação e preparação do individuo para lidar com o mesmo.

Num estudo publicado por Abe T, em Março de 20071, indicava que o
envolvimento psico-social não influenciava muito o core dos défices sociais, mas
que poderia facilitar o aparecimento de sintomas secundários como a dissociação,
ansiedade, depressão, delírios persecutórios assim como comportamentos anti-
sociais incluindo actos criminais sérios.

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Capítulo IV – Co-Morbilidades

Uma grande parte das crianças com S.A. tem problemas de atenção de
diversos tipos. Muitas vezes estão também associados a problemas de
coordenação motora. Existem casos de associação a hiperactividade e
impulsividade à semelhança da ADHD. Contrariamente outros combinam-se com
hipoactividade e perfeccionismo. Remetendo para o indicado por Gillberg, num
estudo realizado na Suécia a grande maioria dos diagnosticados com S.A.
apresentavam critério para ADHD com DAMPS (Défice de Atenção e Controlo
Motor), já o oposto não se verificava.

Na Suécia também foi realizado um estudo populacional onde se concluiu
que 80% dos que tinham diagnóstico definitivo, e 60% daqueles que tinham
diagnóstico ou suspeita de Síndrome de Asperger tinham tiques de um tipo ou de
outro. 32

Comparativamente com população em geral, o Síndrome de Gille de La
Tourette também se revela muito mais prevalente nos que tem S.A.. Em 2000,
Kadesjö et al, chegaram à conclusão que 1 em cada 20 com Síndrome de Gille de
La Tourette tinham o típico Síndrome de Asperger, e 3 em cada 20 tinham outro
tipo do espectro do autismo altamente funcionante.

Relativamente ás perturbações afectivas, queria mencionar aquela que
provavelmente é o diagnóstico errado mais comum, a depressão. No entanto é
importante ressalvar a idéia que muitos indivíduos com Síndrome de Asperger
desenvolvem depressão ou distimia. Existem estudos que poderá haver uma

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correlação genética entre o espectro do autismo altamente funcional (incluindo o
S.A.) e perturbações depressivas. 32

Comportamentos rígidos, repetitivos, perfeccionistas, obsessivos e
compulsivos fazem parte e parcela de virtualmente todos com perturbações do
espectro do autismo incluindo o Síndrome de Asperger. Algumas vezes é um
problema distinguir a Perturbação Obsessivo-compulsiva como um diagnóstico
independente das perturbações do espectro do autismo32. Num estudo publicado
por Russell AJ et al. Em 2005 revelava que as 25% do grupo estudado com S.A.
também encontrava critérios formais segundo o ICD-10 para perturbação
Obsessivo-compulsiva. 72. Quando comparado um grupo com S.A. com um outro
com critérios de diagnóstico de Perturbação Obsessivo-Compulsiva (POC),
concluíram que os dois grupos tinham frequências semelhantes de sintomas
obsessivo-compulsivos, com apenas as obsessões somáticas e rituais repetitivos
mais comuns no grupo com POC. O grupo com POC tinha mais sintomas
obsessivo-compulsivos graves, mas que 50% do grupo com S.A. revelava no
mínimo níveis moderados de interferência com os seus sintomas. 72

Na revisão da literatura é controversa a existência de co-morbilidades
associadas. No entanto há consenso da existência de condições apresentadas
que vão além das tabelas diagnosticas apresentadas. Fica levantada a questão
da existência em conjunto de várias patologias ou se são situações/aspectos
clínicos que globalmente devemos inserir no síndrome de aspeger.

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Capítulo V – Diagnóstico Diferencial

Asperger e o Espectro do Autismo

O autismo compartilha dos mesmos critérios diagnósticos quanto ás
alterações na interacção social e no comportamento, mas requer também atraso
na linguagem. O atraso ou défice na interacção social, comunicação ou
comportamento tem que aparecer antes dos 3 anos de idade. No DSM-IV, se
ambos, autismo e SA, poderem ser diagnosticados, o diagnóstico de autismo
toma precedência.

Ao contrário do Síndrome de Asperger (que exclui indivíduos com défices
nas capacidades cognitivas e outras habilidades), o autismo pode ocorrer em
todos os níveis de capacidades. A maioria (70%) dos casos está associada a
dificuldades de aprendizagem e a quase metade têm um QI abaixo dos 50.30..
Num estudo de prevalência, Wing e Gould (1979), identificaram um elevado
número de crianças que não tinham critérios de diagnóstico para o autismo
clássico, mas tinham a tríade de défices envolvendo a interacção social,
comunicação e imaginação em conjunto com actividades repetitivas
estereotipada. Esta tríade de sintomas são identificadas em todos os níveis de
inteligência, são denominadas de “espectro do autismo” e são incluídas no ICD-10
como “autismo atípico” ou “perturbação pervasiva do desenvolvimento
inespecífica”, e no DSM-IV como perturbações pervasivas do desenvolvimento
não especificas32.

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Uma problemática encontrada na literatura é a diferenciação entre o S.A. e

o autismo altamente funcionante. Casos com autismo podem ser agrupados
naqueles que são “pouco funcionantes”, “médiamente funcionantes” e “altamente
funcionante”. Neste ultimo grupo o QI é usualmente no nível médio ou médio
baixo. 32 Este facto faz com que muitos autores defendam a inclusão do S.A. no
autismo altamente funcionante. No entanto há outros autores que defendem o
termo S.A., indicando que é abismal a diferença entre um autismo severo ou
“pouco funcionante” e um “muito” altamente funcionante como é o caso do S.A..
Foram reportadas diferenças como, por exemplo, a capacidade verbal é
significativamente melhor que as não verbais no Síndrome de Asperger30. Esta
diferença pode ser simplista dependendo do sistema de diagnóstico utilizado,
nomeadamente no que diz respeito ao atraso da linguagem. Provavelmente, mais
do que critérios ou diferenças concretas e bem delimitadas, será um conjunto de
sintomas e a apresentação clinica que nos conduzirá ao diagnóstico de S.A..
Tanto o autismo como o Síndrome de Asperger estão associados a
dificuldades sociais que persistem até a idade adulta, mas apresenta-se menos
acentuada naqueles com S.A. 30 Na página seguinte,. é apresentada uma imagem
com a representação de 4 gráficos retirados do livro de Ritvo, E. 71 que ilustra a
comparação do desenvolvimento normal, com o do autismo e do S.A..

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Ilustração 1- Comparação das Vias do Desenvolvimento Normal, do Autismo e do Síndrome
de Asperger. Retirada do Livro de Ritvo E. (71 pág.296) pag. 29

Asperger e ADHD.

A perturbação de hiperactividade e défice de atenção (ADHD) apresenta-se
com desatenção, distractibilidade, inquietabilidade, impulsividade e
hiperactividade. 30 Uma considerável proporção de todas as crianças na
população em geral apresentam ADHD. Maioria dos estudos que sugerem
patologia clinicamente significativa indica uma prevalência mínima a rondar os 3%
com uma razão de sexo masculino/ feminino de 2:132. Consoante os critérios
utilizados, a ADHD pode co-existir com o Síndrome de Asperger (como é o
exemplo de Gillberg e ICD-10) ou então, segundo o DSM-IV, uma pessoas com
critérios de uma perturbação pervasiva do desenvolvimento de desenvolvimento
não pode ser diagnosticada com ADHD.

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Segundo Gillberg e Ehlers 1998, mencionam um estudo em que 21% das
crianças com ADHD severa, apresentavam todos os critérios para S.A., e 36%
revelaram traços autistas30. Muitos indivíduos com Síndrome de Asperger e outras
condições “autistas-like” demonstram marcas acentuadas de desatenção e
impulsividade e muitos encontram-se com os sintomas-critério para ADHD do
DSM-IV.

A história do desenvolvimento é normalmente suficiente para separar o
diagnóstico de ADHD com S.A.. No entanto a ADHD pode estar presente mal a
criança comece a conseguir caminhar, e isto é importante considerar, porque a
impulsividade pode interferir com as suas relações sociais e fazer com que as
crianças pareçam não ter empatia. 30

Possivelmente há sub-diagnósticos de S.A. devido a ADHD. É importante
considerar a possibilidade de ADHD no S.A. 30. No entanto permanece a questão
de co-morbilidades associada ao S.A. ou parte integrante deste mesmo síndrome.

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Capítulo VI – Escola e Dificuldades de Aprendizagem

As crianças com Síndrome de Asperger, na sua maioria, não tem grandes
dificuldade com o progresso na vida escolar. No entanto levantam-se algumas
dificuldades, como referi anteriormente, na socialização com os pares, o que pode
levar a intolerância por parte dos colegas e até mesmo marginalização32. O facto
da possibilidade de ocorrência de Bullying era posteriormente discutido.

Podem existir alguns problemas específicos com a aprendizagem incluindo
naqueles com elevado QI. Aparecem alguns casos com dislexia, que poderá não
ser considerável, tendo em conta que esta patologia é comum na restante
sociedade. Por outro lado, a discalculia está sobre-representada no S.A.. É
importante referir os défices de atenção que podem ser um bloqueio na
aprendizagem. A não conquista de bons resultados, por si só, criar uma certa
desmoralização nas crianças, que não é muitas vezes estimulada por pais e
professores. 32

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Capítulo VII – Bullying e o Síndrome de Asperger

Definições gerais e epidemiologia

Diariamente debatemo-nos com a problemática de situações de violência
que ocorrem entre os jovens. Este fenómeno, apesar de já existir há muitos
tempo, tem sido mais explorado e discutido nos últimos anos.

Bullying é um conceito de difícil tradução para português, e como tal vou
utilizar o termo original após uma breve descrição do seu significado.

Segundo o apresentado por Carvalhosa et al em 200110, Olweus 58;59
definiu o conceito de bullying, afirmando que um aluno está a ser
provocado/vitimado quando ele ou ela está exposto, repetidamente e ao longo do
tempo, a acções negativas por parte de uma ou mais pessoas. Considera-se uma
acção negativa quando alguém intencionalmente causa, ou tenta causar, danos
ou mal-estar a outra pessoa58. Esse repetido importunar pode ser físico62,
verbal7;8;78, psicológico59;61 e/ou sexual4.

Bullying é usualmente definido como acções negativas repetidas
intencionadas a danificar ou causar sofrimento significativo, realizado por uma
pessoa mais forte, a uma menos forte.43

Segundo Rebekah Heinrichs39 o bullying é tipicamente físico, verbal, social
ou educacional, tal como está sintetizado no quadro seguinte.

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Tabela 3- Tipos de Bullying

Tipos de Bullying
Físico Inclui bater, puxar, empurrar, pontapear, cuspir, puxar cabelos,
agarrar as roupas, prender e outro tipo de agressões físicas
feitas com as mãos
Verbal Incluem gozar, insultos verbais, “chamar-nomes” e outros tipos
de incidentes envolvendo a linguagem. Algum bullying verbal
inclui gestos obscenos, tipos de olhares (como ameaçadores) e
outros tipos de linguagem não verbal que representem
simbolicamente palavras.
Social Ocorre quando a intenção é isolar ou excluir alguém dos pares
espalhando rumores, ignorar, humilhando ou outros métodos de
estragar ou manipular relações.
Educacional Ocorre quando um adulto que é membro da escola usa o seu
poder para magoar, com ou sem intenção, um estudante
causando nele sofrimento.
Pode incluir o uso de sarcasmo, ser muito criticado ou
controlado, humilhar um aluno perante os pares, favorecer um
estudante e ser muito punitivo

Adaptada do livro Perfect Target – Asperger’s Syndrome and Bullying 39

Basicamente o bullying pode ser praticado de maneira directa ou indirecta.
Bullying directo ocorre no frente a frente, de uma maneira aberta. Não quer dizer
que a agressão ocorra em frente ao professor, mas sim em frente ao alvo. Inclui o
uso de contacto físico, palavras, gestos ou expressões faciais feitos “na cara” da
vítima. Bullying indirecto é quando um aluno é excluído de um grupo social,
resultante de um isolamento ou exclusão intencional. É feito de um modo mais
reservado, sem chamar tanto à atenção e inclui o gozar e a tentativa intencional
de estragar relações. 39

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A prevalência do bullying foi investigada em 29 países (ter sido vítima e ter
provocado outros), assim como as diferenças entre grupos etários. Foi ainda
explorada a relação entre o bullying e o Produto Interno Bruto (PIB) 13. A análise
revelou que existe uma grande variação entre os países quando se comparou a
frequência de comportamentos de bullying. A percentagem de vítimas variou entre
5,8% na Suécia e 40,1% na Lituânia, bem como a percentagem de agressores
variou de 3,4% em Inglaterra e 34,4% também na Lituânia. 9

Segundo Hoover e Oliver, 1996, as crianças têm 75% de hipóteses de
serem vítimas de bullying ao longo dos anos escolares, entre o jardim de infância
e o 12º ano.18

Smith e Whitney 1993 referem que nesse ano, 27 por cento dos estudantes
do 2º e 3º ciclo referiram ser frequentemente vítimas de bullying. 18

Quase toda a gente é excluída ou ostracizada pelos seus pares alguma vez
na vida. A rejeição dos pares ou a exclusão são formas de bullying. 18

Em Portugal, têm sido feitos vários estudos sobre a problemática do
bullying. Estes envolvem aspectos como a tradução da palavra “bullying” para
português, a observação dos comportamentos de bullying nos recreios, a
caracterização das vítimas, dos agressores e das vítimas-agressoras e a
prevalência deste tipo de comportamentos e a sua monitorização a nível nacional.
Nas investigações com amostras nacionais representativas10;11 verificou-se que,
em 1998, 42.5% dos alunos entre os 11 e os 16 anos de idade relataram nunca
se terem envolvido em comportamentos de bullying, 10.2% afirmaram serem
agressores (uma vez ou mais, no último período escolar), 21.4% referiram serem
vítimas (uma vez ou mais, no último período escolar) e 25.9% eram
simultaneamente vítimas e agressores. Já em 2004, verificou-se que 41.3% dos

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alunos nunca se envolveram em comportamentos de bullying, 9.4% são
agressores, 22.1% são vítimas e 27.2% são tanto vítimas como agressores.
Pode-se assim concluir que em Portugal, existem taxas elevadas de
comportamentos de bullying, nas escolas. Num estudo comparativo sobre a
evolução do fenómeno em Portugal, verificou-se que a frequência dos
comportamentos de vítimação e de provocação, uma vez ou mais por semana,
aumentaram nos últimos anos nas escolas Portuguesas11. Nas escolas estes
fenómenos passam muitas vezes despercebidos na sua verdadeira extensão e
expressão.9

Ainda destacamos que, dos alunos portugueses entre os 10 e os 18 anos,
23.5% estão envolvidos em comportamentos de bullying, 2 a 3 vezes por mês ou
mais, ou seja, 1 em cada 4 alunos. Os rapazes envolvem-se mais em
comportamentos de bullying na escola, quer como agressores, quer como vítimas,
quer com duplo envolvimento (simultaneamente agressores e vítimas). O
envolvimento em comportamentos de bullying parece ter um pico aos 13 anos,
embora os mais novos (11 anos) se envolvam mais, enquanto vítimas. Nos
últimos anos, verificou-se um aumento na frequência de bullying, uma vez por
semana ou mais, quer em relação a provocar os outros quer em relação a ser
vítima. 9

Os Agressores – “Os Bullies”

Bullying na escola, no recreio ou no grupo de pares, pode ser um problema
psicossocial terrível. Precisa de ser tratado imediatamente. Pode ser

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frequentemente prevenido com o diagnóstico precoce e informando as pessoas
no ambiente mais próximo que os envolve. 32

Como tal, é importante termos noção das características gerais dos bullies.
Podemos definir os bullies como os agentes que praticam o bullying. São
caracterizados pelo uso do poder e agressividade39. São mais agressivos quando
comparados com os seus pares39. A tabela seguinte define características gerais
dos bullies.

Tabela 4- Características Gerais dos Bullies

Características Gerais dos Bullies
Percepção inapropriada de intenções hostis nas acções dos outros
Frequentemente foram expostos a modelos com comportamentos agressivos
Repetem cronicamente comportamentos agressivos
Tendem a ter pouca empatia pelos seus alvos
Controlam os outros com ameaças físicas e verbais
Ficam rapidamente chateados e são mais aptos a usar a força
Maus e vingativos
Pais são maus modelos de regras sociais
Pais são maus modelos de regras de resolução de problemas
Gostam mais de contactar com grupos agressivos
Vêem a agressão como um meio de preservar a sua auto-imagem
Disciplina inconsistente em casa
Focados em maus pensamentos
Percebem a sua imagem física como importante para os seus sentidos de poder e controlo
Têm mais problemas familiares
Falta de supervisão dos pais
Mais propensos a sofrer abusos físicos e emocionais em casa
Exibem acções obsessivas ou rígidas
Frustrados com os pares e criam ressentimento

Adaptada de Hazler, R.J. et al 37

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No entanto também podemos encontrar os Bullies passivos, são aqueles
que, enquanto ocorre o bullying, são observadores que o encorajam, mas não
estão activamente envolvidos. A presença de bullies passivos reforça os
comportamentos de bullying. Eles próprios são propensos a tornarem-se bullies
activos. 39.

O estudo Health Behaviour in School-aged Children17, envolvendo 35
países e regiões maioritariamente europeus, aponta que cerca de 30 % dos
jovens entre os 11 e os 15 anos reportam envolvimento em bullying, estando os
rapazes mais envolvidos do que as raparigas, em todas as idades e que as
últimas optam mais por formas de bullying indirecto como manipulação social e
agressão verbal.

Pela labilidade de idéias individuais coesas, também podemos encontrar
grupos de Bullying, isto é, são comportamentos tomados por um grupo, onde
temos os bullies activos e passivos e até crianças que habitualmente não estão
envolvidas, porque são influenciados a compartilhar da mesma idéia.

As Vítimas – “Os Alvos”

Já descrita a parte do agressor, é importante agora definir certos conceitos
acerca das vítimas, tipo de comportamento perante o bullying, e as suas
características gerais.

Considera-se alvo o aluno exposto de forma repetida e durante algum
tempo, às acções negativas perpetradas por um ou mais alunos. Entende-se por
acções negativas as situações em que alguém, de forma intencional e repetida,

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causa dano, fere ou incomoda outra pessoa. Em geral, não dispõe de recursos,
status ou habilidade para reagir ou cessar o bullying. Geralmente são pouco
sociáveis, são inseguros e desesperançados quanto à possibilidade de
adequação ao grupo. Normalmente têm poucos amigos, são passivos, retraídos,
infelizes e sofrem com a vergonha, medo, depressão e ansiedade. As suas auto-
estimas podem estar tão comprometidas que acreditam serem merecedores dos
maus-tratos sofridos. 57

São tipicamente divididos em dois grupos: Os alvos passivos, que são a
grande maioria, e um pequeno grupo, que são os alvos provocativos.

Os alvos passivos tendem a ser fisicamente mais fracos que os seus pares,
e podem ter “ansiedade física” (medo de serem magoados ou de se magoarem e
serem ineficientes nos jogos, desportos, lutas, e ainda terem falta de coordenação
física). Eles geralmente relacionam-se melhor com os adultos do que com os
pares. Tendem a ser mais cautelosos, calados, introspectivos e passivos. São
descritos como sendo ansiosos, inseguros, com baixa auto-estima e vistos pelos
outro como sendo “alvos fáceis”. 83

Os alvos provocativos podem demonstrar uma reacção com os seus
colegas de uma combinação de ansiedade e agressividade. Também podem ser
frágeis fisicamente e terem, como anteriormente mencionado, a “ansiedade
física”. 39

Embora não haja estudos precisos sobre métodos educativos familiares
que incitem ao desenvolvimento de alvos de bullying, alguns deles são
identificados como facilitadores, tal como, protecção excessiva, gerando
dificuldades para enfrentar os desafios e para se defender; tratamento
infantilizado, causando desenvolvimento psíquico e emocional aquém do que é

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aceite pelo grupo; e o papel de “bode expiatório”. da família, sofrendo críticas
sistemáticas e sendo responsabilizado pelas frustrações dos pais. 57

Tabela 5 – Características Gerais de um Alvo-

Características Gerais de um Alvo
Competências sociais ineficientes Menos populares
Competências interpessoais pobres
Competências limitadas para ganhar
aceitação e sucesso
Acreditam que não podem controlar
o ambiente
Competência de comunicação
limitada em situações de stress.
Tem receios sobrepostos de
inadequação pessoal
Maneirismos físicos associados à
depressão.
Isolados socialmente
Sentimentos frequentes de
inadequação pessoal
Medo de ir para a escola Realiza acções autodestrutivas
Fisicamente mais novos pequenos e
frágeis do que os pares
Acredita que os outros são mais
capazes
Fraco conceito próprio
Sente que os factores externos têm
maior impacto que o controlo interno
Dificuldade de relacionamento com
os pares
Tem famílias sub-envolvidas nas suas
decisões e actividades
Vergonha pessoal pelos seus
problemas
A percepção de progressivas falhas
faz com que aos alvos façam
sucessivamente menos esforço nas
situações seguintes.

Adaptada de Hazler et al 1997. 36

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Síndrome de Asperger. “Os Alvos Perfeitos”

As crianças com Síndrome de Asperger têm risco aumentado de outros
problemas, incluindo bullying32. Quando revemos os conceitos e características
dos alvos passivos e provocativos, torna-se claro e evidente, que compartilham
características com as crianças com Síndrome de Asperger.39 Bullying é
provavelmente o fenómeno mais sub-considerado no SA. 32

Um estudo apresentado por Konstantareas 2005 revelou que 22 em cada
22 pais de crianças com S.A., com idade 11-19, revelaram que os seus filhos
foram vitimizados pelos pares. O mesmo autor refere que a média de episódio em
que eram vítimas de bullying dentro deste grupo é de 1.25 vezes por semana. 18

Heinrichs 2003 realizou 400 entrevistas pais de crianças com SA com
idades compreendidas entre os 4 e os 17, descobriu que 94% dos seus filhos
tinham sido vítimas de bullying. Little 2002 concluiu que crianças com SA. têm 4
vezes mais probabilidade de ser vítimas de bullying do que os seus pares. 18

As crianças com Síndrome de Asperger costumam ser ou mais
introvertidas, ou mais extrovertidas. As mais introvertidas tendem a passar muito
tempo sozinhas, e são bastante passivas sobre a procura de contactos sociais
com os outros. As mais extrovertidas tendem a perseguir de forma mais activa, e
iniciar outras interações sociais com os seus colegas, mas de uma forma
estranha. Howlin 2002, utiliza o termo evitante/passivo (introvertido) e envolvente
(extrovertida) para descrever os dois tipos de apresentação social, observando
que as crianças com qualquer apresentação social tendem a frustrar e ser
rejeitado pelos seus pares. 39

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Crianças com um padrão de comportamento evitante/passivo muitas vezes
isolam-se, preferindo os objetos e os interesses especiais para seus
companheiros. Para Howlin 2002, os profissionais podem identificar mais cedo as
crianças que se apresentam como evitantes/passivas porque as suas diferenças
sociais são mais óbvias e fora do normal39. Também há aqueles exemplos, em
que os pares de idade tentam activamente o bullying a adolescentes com o S.A.,
e por estes reagirem tão pouco ou até mesmo nada, os agressores perdem o
interesse pelo alvo. 32

No entanto, quando demonstram um padrão de envolvimento, as crianças
muitas vezes exibem uma excessiva autocracia, inflexibilidade e dificuldade com a
interacção social durante as brincadeiras. Segundo Howlin 2002, estas crianças
podem não ser detectadas tão precocemente pelos profissionais e às vezes são
vistos simplesmente como estranhos e “mal-educados” 39. A tabela 6 (página
seguinte) apresenta de um modo sintetizado as características gerais de uma
criança com Síndrome de Asperger, e as características da apresentação social
do tipo envolvente e do tipo evitante/passivo.

Numa observação mais aprofundada das características das crianças com
SA, em comparação com as características das crianças geralmente alvo de
bulying, as semelhanças são espantosas. Ou seja, as características dos alvos
passivos são similares às características de apresentação social dos
evitantes/passivos, comumente visto em crianças com S.A., enquanto as
características dos alvos provocador assemelham-se às daqueles com
apresentação social envolvente, vista em algumas crianças com SA. Não é de
admirar que as crianças diagnosticadas com SA são tantas vezes alvo de
Bullying. 39

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Tabela 6 – Características Gerais das Crianças com S.A.; Apresentação Social
Evitante/Passiva e Envolvente

Características Gerais das Crianças com o Diagnóstico de S.A.
Pares frustrados
Rejeitados pelos pares
Desajeitados, podem ser ineficientes nos jogos, desportos e lutas
Dificuldade em se envolver nas interacções sociais esperadas para a idade
Discurso formal – “pequenos professores”
Vulnerabilidade emocional, ficam facilmente “stressados”
Ansiosos
Inflexíveis
Facilmente fatigados. Tendência ao sedentarismo
Socialmente ingênuo
Visto como um “alvo fácil”
Apresentação Social
Evitante/Passiva
Apresentação Social Envolvente
São socialmente passivos São mais rejeitados pelos pares
Tendência ao isolamento Demonstram excessiva autocracia
Preferem objectos e os seus interesses
especiais
Falta de foco. Impulsivos e imaturos. Têm
hábitos irritantes
Falta de reciprocidade nas brincadeiras Tentativa de luta ou resposta ineficiente
quando sofrem bullying
Podem ser identificados pelos
profissionais de saúde precocemente
Tendem a receber o diagnóstico
tardiamente. Vistos como problemáticos e
“mal-educados”
Relacionam-se melhor com adultos do
que com os pares.
Mal-vistos por alguns adultos com
autoridade, incluído professores.
Vistos como “alvos fáceis” Vistos como exigentes e não conscientes
aos sentimentos e respostas dos outros.

Adaptado de Howlin, R 2002. Understanding Asperger Sydrome (social dyslexia).(in 39)

Crianças sem S.A. por vezes não contam à sua família que são vitimas de
bullying. Naquelas com Síndrome de Asperger, definitivamente não deve ser
esperado que as crianças dêem informação deste tipo por iniciativa própria.

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Primeiro temos que estar conscientes da grande possibilidade de bullying e fazer
perguntas apropriadas e concretas. Só depois podemos detectar precocemente o
bullying em processo e serem evitadas consequências terríveis. 32

Consequências:

Existem consequências sérias provocadas pelo bullying. Possivelmente as
maiores não vão ser as resultantes de uma agressão física, mas sim aquelas que
podem influenciar a conduta e o desenvolvimento da vítima.

A baixa auto-estima na vida adulta é um exemplo de efeitos a longo prazo
destas vítimas. Gilmartin 1987, também refere problemas com a interacção com o
sexo oposto, porque encontrou neste estudo, que 80 % dos homens
heterossexuais que tinham sido repetidamente vítimas de bullying na escola, tinha
problemas em prosseguir com uma relação para além de interacção casual com
uma mulher.18

Hazler, Hoover e Oliver 1993, concluíram que as vítimas de bullying teriam
uma performance académica inferior. Ross and Ross 1988, acrescenta que
também podem possuir uma diminuição da performance imunitária contra várias
doenças. Também está documentado um aumento da depressão e ansiedade
como consequências na vida adulta18

Neil Marr e Tim Field no seu livro em 2001, referem que frequentemente as
crianças não dizem aos adultos que estão a ser vitimas de bullying. Esta situação,
quando não há intervenção, pode conduzir á consequência mais catastrófica,
denominada por alguns autores como o bullycídio (suicídio que é resultado de ser
alvo de bullying).18

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Bullying e a sensação de não ser capaz de cooperar com todas as regras
sociais que a vida lhes apresenta em torno da idade da puberdade, aparece como

o factor precipitante mais comum de tentativa de suicídio, pelo menos neste grupo
etário. (5)
Como Nick Dubin18 referiu, um comportamento no presente, pode espelhar
como uma pessoa vai reagir 20 ou 30 anos depois, e até encaminhar para
circunstância da vida que podem ser totalmente diferentes.

Clínica, Medidas e Intervenção.

Os efeitos do bullying são raramente evidentes, sendo pouco provável que
a criança ou adolescente procure os profissionais de saúde com a clara
compreensão de que é autor ou alvo de bullying. No entanto, é possível identificar
os pacientes de risco, aconselhar as famílias, rastrear possíveis alterações
psiquiátricas e incentivar a implantação de programas anti-bullying nas escolas 52.

Sofrer bullying pode ser um factor predisponente importante para a
instalação e manutenção de sinais e sintomas clínicos. Na página seguinte é
apresentada uma tabela com sinais e sintomas, possíveis de serem observados
em alvos de bullying. (Tabela 3).

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Tabela 7-Sinais e Sintomas Possíveis de Serem Observados em Alvos de Bullying.

Sinais e Sintomas Possíveis em Alvos de Bullying
Enurese noturna Tentativas de suicídio
Alterações do sono Irritabilidade
Cefaléia Agressividade
Dor epigástrica Ansiedade
Desmaios Perda de memória
Vômitos Histeria
Dores nas extremidades Depressão
Paralisias Pânico
Hiperventilação Relatos de medo
Queixas visuais Resistência em ir à escola
Síndrome do cólon irritável Demonstrações de tristeza
Anorexia Insegurança por estar na escola
Bulimia Mau rendimento escolar
Isolamento Actos deliberados de auto-agressão

Adaptada de Neto A, 2005 (56)
A avaliação psiquiátrica e/ou psicológica pode ser necessária, e deve ser
garantida nos casos em que crianças ou adolescentes apresentem alterações de
personalidade, intensa agressividade, distúrbios de conduta ou se mantenham,
por longo período, na figura de alvo, autor ou alvo/autor 2;15;52;60. A prevenção de
futuros incidentes pode ser obtida com orientações sobre medidas de protecção a
serem adoptadas: ignorar os apelidos, fazer amizade com colegas não
agressivos, evitar locais de maior risco e informar ao professor ou funcionário
sobre o bullying sofrido19;52. Entre os autores, as alterações de comportamento, os
comportamentos de risco e o consumo de álcool e drogas, são vistos com maior
frequência52. Outros factores que contribuem para a agressividade e o
desenvolvimento de perturbações da conduta são as lesões cerebrais pós-
trauma, maus-tratos, vulnerabilidade genética, falência escolar, experiências
traumáticas, etc. 51

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O tratamento indicado para o autor de bullying deve ser ajudá-lo a controlar
a sua irritabilidade, expressar a sua raiva e frustração de forma apropriada, e a
que seja responsável pelas suas acções, e aceite as consequências dos seus
actos. Portanto, aqueles pacientes que relatarem situações em que protagonizam
acções agressivas contra seus colegas, merecem tanta atenção quanto os que
são por eles agredidos 44. As famílias, tanto dos alvos como dos autores, devem
ser ajudadas a entender o problema, expondo todas as possíveis consequências
advindas do bullying. Os pais devem ser orientados para que procurem a parceria
da escola, conversando com um professor que lhes pareça mais sensível e
receptivo ao problema3;15;52;. Como consultores em escolas, actuando nos
departamentos de segurança pública ou em associações comunitárias, os
profissionais de saúde devem esclarecer sobre o impacto que o bullying pode
provocar sobre as crianças, adolescentes e escolas, e ainda indicar a importância
de criar ambientes onde seja valorizados a amizade, solidariedade e o respeito à
diversidade.52

Avaliar o bom desempenho dos estudantes pelas notas dos testes e
cumprimento das tarefas não é suficiente. Perceber e monitorar as capacidades
ou possíveis dificuldades que possam ter os jovens nos seus convívios sociais
com os colegas passa a ser atitude obrigatória daqueles que assumiram a
responsabilidade pela educação, saúde e segurança dos seus alunos, pacientes e
filhos. Todos os programas anti-bullying devem ver as escolas como sistemas
dinâmicos e complexos, não podendo tratá-las uniformemente. Em cada uma
delas, as estratégias a serem desenvolvidas devem considerar sempre as
características sociais, económicas e culturais da sua população. 57

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O envolvimento de professores, funcionários, pais e alunos, é fundamental
para a implementação de projectos de redução do bullying. A participação de
todos, visa estabelecer normas, directrizes e acções coerentes. As acções devem
priorizar a consciencialização geral; o apoio às vítimas de bullying (fazendo com
que se sintam protegidas), a consciencialização dos agressores sobre a
incorreção dos seus actos e ainda a garantia de um ambiente escolar sadio e

57

seguro.
O fenómeno bullying é complexo e de difícil solução, portanto é preciso que

o trabalho seja continuado. As acções podem ser incluídas no quotidiano das
escolas, inserindo-as como temas transversais em todos os momentos da vida
escolar. Devem-se encorajar os alunos a participarem activamente da supervisão
e intervenção dos actos de bullying, pois o enfrentar da situação pelas
testemunhas demonstra aos autores que eles não terão o apoio do grupo. Treinos
através de técnicas de dramatização podem ser úteis para que adquiram
habilidade para lidar de diferentes formas. 83 Uma outra estratégia é a formação
de grupos de apoio, que protegem os alvos e auxiliam na solução das situações
de bullying. 23
Os professores devem lidar e resolver efectivamente os casos de bullying,
enquanto as escolas devem aperfeiçoar suas técnicas de intervenção e buscar a
cooperação de outras instituições, como os centros de saúde, conselho e redes
de apoio social. 23

Aos alunos autores, devem ser dadas condições para que desenvolvam
comportamentos mais amigáveis e sadios, evitando o uso de acções puramente
punitivas, como castigos, suspensões ou exclusão do ambiente escolar, que
acabam por marginalizá-los. 57

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Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os programas que
enfatizam as capacidades sociais e a aquisição de competências parecem estar
entre as estratégias mais eficazes para a prevenção da violência juvenil, sendo
mais efectivos em escolas de educação infantil e do ensino básico. Um exemplo
de programa de desenvolvimento social que utiliza técnicas comportamentais nas
sala de aula é aquele que é implementado para evitar o comportamento
prepotente agressivo (bullying). 63

O Programa de Prevenção do Bullying criado por Dan Olweus é
considerado como o mais bem documentado e mais efectivo, na redução do
bullying, na diminuição significativa de comportamentos anti-sociais e em
melhorias importantes no clima social entre crianças e adolescentes, com a
adopção de relacionamentos sociais positivos e maior participação nas
actividades escolares23;63;65. Nas escolas onde estudantes tiveram participação
activa nas decisões e organização, observou-se redução dos níveis de
vandalismo e de problemas disciplinares, e ainda uma maior satisfação dos
alunos e professores com a escola78. Os melhores resultados são obtidos por
meio de intervenções precoces que envolvam pais, alunos e educadores. O
diálogo, a criação de pactos de convivência, o apoio e o estabelecimento de elos
de confiança e informação, são instrumentos eficazes, não devendo ser
admitidas, em hipótese alguma, acções violentas. 20;;38;56;75

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Capítulo VIII – Atitudes, Intervenções e Tratamento

As atitudes e intervenções a ter numa criança com Síndrome de Asperger
têm de passar por um trabalho de equipa multidisciplinar, que actue e trabalhe em
várias áreas, desde o paciente em si, passando pela família, o ambiente
envolvente mais próximo e ainda em todo o âmbito escolar.

Segundo Christopher Gilbert32, “não existe ‘cura’ para os problemas
básicos”. No entanto ressalva a idéia de que uma vez efectuado o diagnóstico
devem ser sempre considerados intervenções de suporte psicológico e
educacional que costumam ser muito auxiliadores.

Segundo o modelo bio-psico-social, que na Era contemporânea é adoptada
na maioria das escolas de medicina, teremos de ver o paciente como uma
individualidade singular, ao qual devemos respeito, e temos de perceber e
entender, antes de iniciar uma intervenção directa. Não podemos estereotipar o
tratamento para uma determinada doença, mas sim ter em conta a máxima de
que “cada caso é um caso”. O mesmo acontece com os paciente com Síndrome
de Asperger.

As crianças com S.A. tem uma enorme variabilidade na receptividade da
informação. Temos aqueles que se aproximam com um sorriso e outros que se
afastam. É comum uma extrema diversidade de humor. Alguns aparecem sempre
calmos, disfóricos e pouco alterados com expressões de felicidade. Outros podem
aparecer com mais excentricidade e ainda pode haver aqueles que se
entusiasmem com o que normalmente as pessoas acham errado, mau e

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diabólico. Isto são apenas alguns exemplos da heterogeneidade de várias
crianças com a mesma patologia. 32

No entanto mostra-se extremamente útil o diálogo, iniciando-se por ouvir a
crianças, gerando-se por vezes monólogo, para conseguir uma maior
aproximação. Não esquecer que muitas vezes é necessário explicar todas as
situações, pois não se conformam com o simplista “é porque é”.

Normalmente as pessoas com Síndrome de Asperger são muito boas
observadoras, e podem tirar notas astutas sobre os comportamentos e atitudes
das outras pessoas. Ás vezes é inacreditavelmente fácil ofender, sem intenção,
uma pessoa com Síndrome de Asperger. 32 Muitas vezes tornam-se indiferentes
às atitudes tomadas com eles, independentemente de serem pessoas estranhas
ou conhecidas do seu meio.

Quando se vai de encontro aos seus interesses, muitas vezes eles mudam
repentinamente o assunto, aparentando perder o interesse na matéria ou então
podem revelar atitudes de extrema ansiedade, tentando desviar o olhar como um
escape. É importante tomar uma atitude de certa neutralidade fazendo
preferencialmente perguntas fechadas.

É importante nestas crianças manter os seus dias comandados por rotinas
preenchidas de actividades bem estruturadas e com previsibilidade. No entanto o
plano terapêutico deve ser ajustado caso a caso.

As suas áreas de interesse devem ser identificadas, e quando adequadas,
devemos tentar potenciá-las. No entanto, como já foi citado, tornam-se algumas
vezes barreiras no processo de socialização. Ora porque são obcecados por
temas não compartilhados ou impossível de compartilhar com outras pessoas, ora

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(e tornando-se num problema ainda mais grave) quando tangencia ou envolve
directamente a violência. 32

Talvez cerca de metade de todas as pessoas que encontramos com
sintomas com critério de S.A., têm uma situação de vida razoável 32. No entanto
existe um outro grupo que tem necessidade de intervenção precoce. Esta
intervenção está muitas vezes limitada pelo o atraso no diagnóstico, e pela
aceitação por parte dos pais de que os seus filhos necessitam de ajuda médica.
Por si só, o diagnóstico pode ser uma grande ajuda para compreender uma
criança que muitas vezes, durante muito tempo, se pensou que era negativista e
não se percebia o que estava de errado com ela.

Para alteração das suas atitudes, tem um papel crucial o aumento de
conhecimento através dos livros, jornais, internet e dos media. Para sortir efeitos
é necessária a educação de professores, psicólogos, sociólogos, médicos e da
restante equipa de saúde. A primeira meta é ajustar as atitudes, ordens e
expectativas das outras pessoas, com as crianças com S.A..

Uma excelente intervenção escolar é essencial para aumentar os
conhecimentos das crianças com S.A., e assim melhorar as suas capacidades
intelectuais. A “psico-educação” tem medidas gerais e específicas a concretizar.
Gerais com o objectivo de aumentar os conhecimentos, e medidas específicas,
porque é necessário adquirir esses conhecimentos e optimizar as intervenções
educacionais e vocacionais directamente à criança 32. É importante adaptar a
turma, tanto no número, como na preparação e no ensino, mediante a inteligência
e a capacidade de adaptação da criança. Não esquecer de deixar claramente

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projectadas as actividades a realizar, sem gerar o factor surpresa ou a
imprevisibilidade das mesmas.

A terapia ocupacional e de motricidade, ocupa um lugar de enorme
importância no que diz respeito ao treino e desenvolvimento dos movimentos
gosseiros e finos. Terapias de integração sensorial também se têm revelado com
resultados positivos. Para desenvolver apropriadas “play skills” e habilidades de
socialização, a terapia ocupacional tem desenvolvido novas técnicas, onde
trabalha estas áreas em pequenos grupos, fazendo jogos que necessitem de
interação e cooperação com a supervisão de um terapeuta, que identifica e tenta
explicar os sentimentos que surgem. Tem como metas traçadas, a
consciencialização social, como se sentir confortável e competente em situações
sociais, e trabalhar novas maneiras de pensar sobre eles e sobre os outros 71.

A terapia da fala torna-se extremamente importante nas crianças que
apresentem quaisquer tipos de défices no discurso e/ou na linguagem. Trabalham
a fala com o recurso a imagens, desenhos e escrita, a jogos didáticos, treinando
os músculos da fala, recorrendo à imitação de sons, e partindo as palavras e
pronunciá-las por silabas no tempo correcto para formar novamente as palavras.
Os terapeutas têm de ser muito criativos e trabalhar directamente com os pais e
professores de modo a que, as crianças possam comunicar no mesmo sentido na
escola e em casa.

É importante treinar as crianças com S.A. desde muito cedo nas
actividades de vida diária dos diversos tipos, desde o vestir, comer, fazer a
higiene pessoal, e ter preocupação e cuidado com as coisas. Também aqui é
importante estabelecer rotinas fixas, mas nunca devem ser forçadas ao ponto de

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se tornar intoleráveis. Segundo Christopher Gillberg, o aumento da ansiedade,
diminuição do descanso e perturbações do sono, pesadelos ou depressão podem
ser sinal que existe demasiada pressão a ser exercida.32

Desportos e Hobbies, segundo Ritvo71 quando apropriadamente escolhidos
e monitorizados, podem ser uma óptima actividade terapêutica para as crianças
com autismo. No entanto é sempre importante informar o objectivo da prática do
desporto, e devem ser escolhidas actividades e desportos que não envolvam
competição.

Quanto à medicação, actualmente não existe nenhuma específica para o
Síndrome de Asperger, e conforme o referido por Gillberg “pode nunca vir a ser
uma realidade”. No entanto é também importante relembrar, que enquanto não há
medicação para o S.A., existem tratamentos farmacológicos disponíveis para
alguns problemas severos e comuns associados ao S.A., tal como a depressão,
perturbação obsessiva-complusiva, fobia social, défices de atenção e
perturbações do humor. 32

Mais de 50% dos casos beneficiam com os diferentes psico-fármacos para
alívio de sintomas-alvo muito específicos. Os fármacos antidepressivos, os psicoestimulantes
e os novos anti-psicóticos são os mais utilizados24. Os primeiros
(especialmente os inibidores selectivos da recaptação da serotonina) podem
melhorar os rituais, as estereotipias, a rigidez de comportamento, a agressividade
e, sobretudo, a ansiedade76. Os psicoestimulantes, fundamentalmente o
metilfenidato, nas suas doses habituais, têm-se mostrado eficazes na melhoria da
atenção e no auto-controlo nas crianças com S.A. 34;64. Não obstante, tem-se
verificado uma maior incidência de irritabilidade e retraimento sobre os efeitos do

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tratamento24. Finalmente os novos antipsicóticos, em especial a risperidona, têmse
revelado eficazes no tratamento dos problemas sérios de conduta, assim como
na auto e hetero-agressividade66. Devido aos efeitos colaterais, tem que se vigiar
a sedação e o aumento de apetite24. É de alertar que, a prescrição destes
fármacos, tem de ser realizada por médicos que tenham bons conhecimentos de
todo o espectro dos problemas associados com o diagnóstico. É necessário não
esquecer das reações de hipersensibilidade e alergias, efeitos secundários e
respostas paradoxais. Ritvo E., refere começar sempre por doses muito baixas e
só as aumenta quando tem a certeza de que não existem efeitos colaterais
prejudiciais. Diz ainda que muitas vezes um quarto da dose revela-se suficiente. 71

Na página seguinte é apresentada uma tabela adaptada do livro de
Cristopher Gillberg32, onde correlaciona as dificuldades habituais das crianças
com S.A., o seu ponto de compensação e as estratégias terapêuticas a adoptar
para garantir uma melhor qualidade de vida.

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Tabela 8 – Lista de exemplos das dificuldades, estratégias compensacionais, e estratégias
terapêuticas num caso específico com S.A-

Dificuldade Ponto forte de
compensação Estratégias Terapêuticas
Atenção selectiva.
Alteração no foco de
atenção
Perseverança.
Introduzir rotinas simples quando troca
a actividade: encorajar a perseverança
em outras situações
Compreender e reter
informação complexa Memória
Escrever informação complexa em
blocos de notas; Usar tipos de jogos
para facilitar rotina de aprendizagem
dos factos, que não têm interesse
quando vistos num livro de texto
Dificuldade em não
se repetir
Perseverança,
incapacidade de não
se repetir mesmo
nas situações em
que os outros
entendem como
tédio
Introdução progressiva da ocupação do
tempo e actividades complexas não
relacionadas com os interesses
especiais. Treino progressivo em
mudanças de actividades.
Isolamento Social
Potencial para
aprender a realizar
actividades
independentes
Organizar tempo para acomodação a
interação social como para as
actividades independentes
Comunicação Verbal
Vocabulário
extensivo; Possível
habilidade
visuoespacial
Escrever mensagens, usar imagens ou
objectos concretos para ilustrar idéias
abstractas
Interesse compulsivo
nos sinais rodoviários
Interesse forte nos
sinais rodoviários
Usar os sinais rodoviários para ensinar
o nome das cores. Formas, subtracção,
adicção
Funções Executivas Aderência a rotinas
e rituais
Fazer listas do “top-10” de items para
aprender, ordenar da direita para a
esquerda, de cima para baixo…

Adaptada de Gillberg (32), pág.121.

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Capítulo IX – O Meu Contributo para a Ciência – Um Olhar Crítico
Sobre o Síndrome Asperger

A discussão e polémica sobre a patologia apresentada nesta monografia, o
Síndrome de Asperger, é bastante grande, levantada principalmente nesta última
década.

Ao longo do tempo e realização deste trabalho tive a possibilidade de
contactar com consensos entre os vários autores, algumas questões ainda sem
resposta, e até algumas discordâncias.

Relativamente à prevalência do Síndrome de Asperger, ainda não há
muitas certezas e passo a explicar o sucedido. As prevalências apresentadas
neste trabalho, são baseadas em inúmeros estudos realizados, válidos, e com
amostras significativas. No entanto fica levantada a questão do método
diagnóstico utilizado. Actualmente não há consenso sobre quais os critérios de
inclusão da doença, ou seja, ainda não está definido qual o “gold standard” para
firmar o diagnóstico de Síndrome de Asperger. Isto pode levar a que, para a
mesma criança, com uns critérios diagnósticos posso indicar que possui S.A. e
com outros não. Ainda queria referir que, algumas vezes, foram encontrados
dados relativos a prevalência sem indicar o método de inclusão.

Um ponto de vista apresentado por Christopher Gillberg32 no seu livro, é
acerca do ratio entre sexo masculino e feminino. Ele reconhece que há uma maior
prevalência no sexo masculino, mas pondera se será tão grande a diferença
como habitualmente é apresentada, indicando que os rapazes têm sempre mais

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propensão, pelo seu comportamento natural, a apresentar sintomas compatíveis
com os critérios de diagnóstico. Haverá um sobrediagnostico?

Actualmente o Síndrome de Asperger continua a ser uma patologia
desconhecida por muitos médicos e outros profissionais de saúde, professores, e
na população em geral. Como tal, é baixo o estado de alerta para certos
comportamentos. Isto pode ser um factor condicionante da real prevalência. Se os
professores fossem alertados e informados acerca da patologia, a incidência,
possivelmente, iria aumentar. Seria um sobre diagnóstico? Ou seria o “Síndrome
do Estudante de Medicina”?

Num estudo apresentado por Kopra K. et al 2008 48, foram comparadas as
diferentes tabelas de critérios de inclusão. Dentro das questões postas em
discussão, queria salientar a que diz respeito à linguagem. Nas tabelas
apresentadas pelo DSM-IV e ICD-10, colocam como critério a não existência de
atrasos clinicamente significativos. No entanto, tanto a de Gillberg como a de
Szatmari, fazem referência á existência de peculiaridades na linguagem, sem
descartar aqueles que eventualmente possam ter atrasos nesta área.

Ainda não resolvida a questão para muitos autores, está na diferenciação
do Síndrome de Asperger com o Autismo Altamente Funcionante. Na minha
perspectiva, a questão passa por um contexto clínico generalista sem margens
bem definidas para as duas patologias. Seria então importante haver consensos
diagnósticos para afirmá-las como duas perturbações do desenvolvimento
distintas, ou então subdividi-las dentro dum espectro diferente do autismo. A
minha opinião vai de encontro á apresentada por Gillberg, onde refere que existe
uma diferença abismal entre o autismo “pouco-funcionante” e o Síndrome de

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Asperger. Isto provoca, inevitavelmente, consequências sociais com repercussão
no desenvolvimento da criança, e na sua interacção com uma sociedade ainda
pouco preparada para aceitar diferenças deste género.

A questão de um quadro clínico largamente definido, ou seja, com limites
pouco delineados, não se prende só por aqui. No que diz respeito as co-
morbilidades, com atenção ás suas incidências, fica também levantada a questão
se o Síndrome de Asperger por si só, não é diagnóstico da qual fazem parte as
“co-morbilidades” actualmente apresentadas. Isto é, se o Síndrome de Asperger
não inclui, por exemplo, sintomas semelhantes ás de ADHD, para além da sua
clínica específica. Reforça esta idéia um estudo realizado na Suécia, em que a
grande maioria dos diagnosticados com S.A. apresentavam critérios para ADHD
com DAMPS (Défice de Atenção e Controlo Motor), e já o oposto não se
verificava. 32

Outro ponto importante prende-se com a etiologia do S.A., que ainda
permanece desconhecida. Actualmente há bastantes estudos disponíveis, que se
debruçaram sobre o assunto, não se tendo ainda chegado a uma conclusão
definitiva. Já foram encontradas pistas que conduzem os investigadores para
anomalias/ disfunções na estrutura cerebral. Da mesma forma já existem estudos
genéticos que parecem revelar existir uma causa genética na base da doença. No
futuro serão feitos, certamente, muitos estudos complementares que apontarão
para uma causa mais concreta neste âmbito. Seria igualmente importante medir a
influência dos determinantes psico-sociais no aparecimento e desenvolvimento
desta patologia, tendo em conta que, actualmente não há evidências que os
considerem como factores etiológicos. Isto poderia trazer repercussões futuras no
que diz respeito ao aconselhamento genético, nomeadamente rasteio pré-natal,

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um diagnóstico precoce com actuação nos primeiro estadios do desenvolvimento,
e possivelmente uma maior preparação por todo o ambiente acolhedor de uma
criança com S.A.. Seria evidente um desenvolvimento na área da terapêutica,
tentando corrigir/atenuar o factor etiológico.

No âmbito do tratamento houve muito desenvolvimento nas técnicas
adjuvantes, como a psicoterapia, na terapia da fala, na terapia ocupacional e de
motricidade, entre outras. No entanto seria importante fazer estudos a longo prazo
com uma grande amostra, para se puder quantificar e qualificar as diversas
terapias e sabê-las adequar as diversas circunstâncias. Não menos relevante é
desenvolver estratégia que nos permitam comunicar mais facilmente com o S.A.,
identificar tarefas, hobbies e desportos que se apropriem a cada doente. Fica em
aberto ainda, o tratamento farmacológico do S.A.. Sabemos que é possível tratar
determinados sintomas, mas não a causa. Será que algum dia será possível?
Provavelmente não antes de identificar uma causa orgânica concreta para
podermos pensar no desenvolvimento de um possível tratamento da causa.

As estratégias escolares para o desenvolvimento das competência de uma
criança estão longe do desejado quanto a sua aplicabilidade na nossa realidade
contemporânea. Talvez a falta de conhecimento da patologia, muitas vezes
associado a um atraso significativo no diagnóstico, sejam factores determinantes.

O Bullying é sem duvida um problema major nas escolas, nomeadamente
nas portuguesas, cuja atenção precisa de ser acrescida.

Como foi referido anteriormente, as crianças com S.A. tornam-se alvos
perfeitos para se tornarem vitimas de bullying. Comparando as características dos
alvos de bullying e as apresentações sociais do S.A. verificamos que existe muito

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paralelismo. Estas semelhanças são reforçadas quando estatisticamente
encontramos que as crianças com S.A. são freqüentemente vítimas de bullying.
Ressalvo ainda o facto de estas crianças terem ainda menos capacidade para
conseguirem relatar estes episódios de violência.

Não foram encontrados estudos em Portugal que conseguissem
estabelecer a prevalência de crianças com diagnóstico de Síndrome de Asperger
e que sejam vitimas de Bullying. Era importante conseguir verificar o impacto na
frequência dos episódios de bullying nas crianças com S.A., após devida
informação e diálogo com pares. Será que era significativa a diminuição? Como
variaria o bullying passivo? Que correlação sócio-económico-culturais
encontraríamos envolvidos?

É necessário serem tomadas medidas de prevenção e evitamento desta
situação. É preciso conhecê-las e dá-las a conhecer aos profissionais de saúde,
professores e auxiliares de educação, e ainda a população em geral, para que
possa ser difundida e transmitida desde a infância às próximas gerações..

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Conclusão

No final da realização da minha tese de mestrado, queria deixar expresso
algumas conclusões e propostas para trabalhos futuros.

Antes de mais acho que seria pertinente um estudo que conseguisse
estabelecer critérios de diagnósticos relacionados com a apresentação clínica do
S.A., que se tornassem mais eficazes dos que aqueles que actualmente
dispomos.

Estudos futuros sobre a etiologia possivelmente genética e/ou funcional
poderão ser extremamente úteis em diversas situações, como por exemplo no
aconselhamento genético.

Em Portugal há pouco conhecimento sobre o Síndrome de Asperger.
Certamente que após informação e conhecimento adequado por parte de
profissionais de saúde e professores a prevalência iria aumentar. No entanto
também não há estudos realizados sobre a sua prevalência. Em 2006, segundo
dos dados do INE40 (Instituto Nacional de Estatística) nasceram 105 449 nados
vivos em Portugal. Apontando para uma prevalência de 1:300 crianças, teríamos
uma incidência anual a rondar os 352 novos casos. Fica-se sem saber se estão
diagnosticados.

Após o diagnóstico é importante pesquisar a existência de área de
interesse. Caso exista e seja adequada, era importante criar estruturas sociais e
governamentais que possibilitassem a sua potencialização, tornando os doentes

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com S.A. activos na sociedade, e provavelmente diminuindo alguma da sua
sintomatologia.

Continua a haver falta de compreensão da problemática das doenças
psiquiátricas. Cria-se estigmas sociais, que nas crianças podem conduzir ao
bullying com sérias repercussões futuras. Isto pode provocar uma evolução
desfavorável principalmente para o doente com S.A., mas também para o
ambiente que o rodeia.

As crianças com Síndrome de Asperger são “alvos perfeitos” para serem
vítimas de bullying. Demonstrou-se haver correlação entre as características dos
alvos de bullying e as características da apresentação social das crianças com
Síndrome de Asperger.

O bullying é um fenómeno ainda pouco estudado e discutido em Portugal.
Não temos dados de largo espectro da sua prevalência/incidência nem dados
concretos das suas consequências. É importante que os profissionais de saúde
saibam como agir mediante estas circunstâncias.

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